医保目录制定为何两难？——由委托代理关系引发的思考

中国医药创新促进会 政策研究中心

作者：佟梁慧 助理研究员 [e-mail]

近年来，医保报销范围尤其是医保药品目录范围备受关注，看病难看病贵、药品无法处方等问题仍在困扰部分患者群体。医保目录难以满足所有患者需要，一方面由于医保目录制定受医保支付能力限制，另一方面还因医保与患者之间存在复杂的代理关系。本文试图从医保基金如何更好发挥战略购买作用，以及如何满足临床患者提升可及和可获得性的角度，分析探讨可行性。基于医保目录的制定关系到医保、患者、医院及政府等多个主体，同时其中存在非对称信息博弈，现通过委托代理关系展开。

一

医保、患者、医院及政府之间存在多边代理关系

在医保和患者的关系中，医保是参保人的代理人，为参保人支付部分诊疗服务，并通过统一议价等形式，为参保人获得更多权益。在医保与医院的关系中，医保是医院的委托人，委托医院向患者提供医疗服务，同时需监控医院是否合理用药，是否浪费医疗基金。在医保与政府的关系中，医保是政府的代理人，协助政府实现国家医疗目标，这个目标通常以人民健康和获得感为标准，因而会受到患者需求的影响。

图1：医保、患者、医院及政府之间的多边代理关系来源：Able to Purchase? Agency Problems in China’s Social Health Insurance System and the Pitfalls of Third-Party Strategic Purchasing.

二

代理问题直接影响代理的效果和效率

在这种复杂的多重代理关系中，两大因素直接影响代理的效果和效率，一方面是代理人与委托人所追求目标是否一致，另一方面是代理人与委托人之间的信息是否畅通。

1

目标差异影响用药选择

不同相关方的需求重叠度越高，医保就越有可能有一个一致的行动标准。当各个相关方的需求重叠很小的时候，就会产生委托代理关系失序的风险。

从患者的角度，患者都希望通过最经济的方式(包括所花费的费用、时间和精力等)来减轻痛苦。但由于我国城乡收支差异、居民教育程度差异、疾病分布差异、治疗偏好差异等多种情况，在患者群体之间，对于临床用药也会产生不同需求。而这些需求迫切程度不同，并不是所有偏好都合理必需。从医保角度，因为医保经办机构大多是行政事业单位，基金安全是其管理的首要目标。因而很多地区可能存在医保基金大量结余，对医保参保人的保障不足，缺少提升医保基金使用效率的动力和方式的情况。从医院角度，自身效益直接影响医护人员收入水平和医院学科建设能力。由于医保对医院采用总额预付方式管理，医院在考虑患者临床需求的同时，也需考虑医保考核和管理目标的要求。从政府角度，人民福祉提升与产业发展都是重要目标。2018年机构改革后，“医保”的内涵由过去的“医疗保险”转变为现在的“医疗保障”，医保从“被动支付”转向“主动挑选”，从仅支付费用，向提升服务质量和药品质量的“战略购买”转变。

2

信息传导与反馈都缺乏效率

市场需求传导困难。政府和医保管理部门都会面对大量碎片化信息，患者将需求传递给政府和医保，一方面可以通过公开发声等形式，另一方面则可通过临床医生层层传导。两种方式都存在传递困难和筛选性传递信息的问题。针对药品的使用，在医保决定报销范围后，还会面临省市联盟组织的集中采购，医院进院遴选，科室用药多重筛选，最终形成了一种串联选择的形式。医生和患者在这层层选择之后，面对有限的药品，如果有范围外的需求，则需逆序层层向上传递声音。这种通过发声呼吁获得用药和支付机会的方式，无疑是困难的。

产品销量是企业感受市场需求的直接指标，但药品市场受政策影响较大，销量与市场实际需求之间也可能存在偏差。谈判药品销量增长，2019年大批药品参与医保谈判；谈判药品销量不佳，2022年大批药品退出医保谈判。从长远来看，销量不仅会影响企业参与医保准入的意愿，还会影响企业布局产品研发管线的策略。

产品反馈时间漫长。一款创新药品历经从10年到几十年的开发时间，在此阶段获得的证据，将用于支持药品上市。在药品上市后，另一种在真实世界中的研究也随之开始，企业需要获得更广泛的证据，以支持产品的临床获益和创新价值。而这一部分的证据将用于医保支付与临床实践指南。整个过程中，对未来市场的信心是企业投入大量资金持续开发产品的重要保障。因而，面对复杂的疾病谱变化、人口老龄化等情况引起的保障能力不足，仅在社会舆论反馈时才开始使用医保准入、价格控制的方式调节产品供应，还是会常常面临无药可谈或谈判空间不足的困难。

图2：药品研发流程图片来源：Why does it take so long to develop medical treatments?

3

医院限制备药数量加剧代理问题

随着统一医保目录、调整更新周期等改革措施的实施，制度优势带来的改革成效十分显著。国家医保目录品种已从2016年的2196种扩增到2021年的2860种，药品从上市到进入医保的平均时间间隔也从4.5年下降到了1.2年。但与之同时出现的是另一种怪圈：医保目录增加，医保准入加快；医院目录总量不变，医院准入困难增加。作为患者用药的最后一公里，医院目录将医保目录的改革成果打了折扣，但这本身却又是源于医保的管理。

以三级医院为例，医院一般可配备1500个药品品规，参考一品两规的配备习惯，实际涉及药品通用名可能不足1000个。而按2021年国务院办公厅发布的《“十四五”全民医疗保障规划》要求，药品集中带量采购品种由2020年的112个提升至2025年的500个，那么未来公立医院一半以上的药品将由带量采购完成，剩余500个其他药品进院名额必然将面临更为激烈的竞争。供大于需，医院药品准入门槛不断提升，缺乏长期用药经验的创新药品若想跨入门槛，必须具有更明显优势。

对于谈判双方共同付出努力艰难博弈才得出的新进药品，现阶段两种解决方案一是谈判药品不计入医院药品总数、不计入考核指标等等的“不计入”，二是开通院外药房用药的“双通道”。两种解决方案都是超出常规的绿色通道，在不同地区临床使用过程会面临不同程度的困难。

图3：药品上市到患者使用的影响因素来源：“十四五”国家药品安全及促进高质量发展规划 、国务院办公厅《“十四五”全民医疗保障规划》等，政策研究中心整理

三

逐步解决代理问题，建立合理的药品目录范围，持续增强群众获得感

无药可治和有药治不起，同样是所有人心中隐藏的担忧。医保目录决定患者的“价格可及”，医院目录决定了患者的“用药可及”，而医保目录和医院目录共同形成的药品市场则影响着患者的未来用药。使用费用调控之手，不面对现在的“有药治不起”，就有可能要挑战未来的“无药可治”，这无疑是一种涸泽而渔的行为。为满足患者长期需求，以下三个方面也可考虑。

一是以患者为中心，保障参保人利益。探索更为合理的定价逻辑、支付方式和体系，减少因价格问题无法达成协议造成患者群体（尤其是少数罕见病群体）完全无法获得医保支付的情况。继续扩大医保目录范围尽快纳入具有临床优势的创新产品，将更多患者群体纳入保障，才可更好发挥医保促进社会公平与福利的作用。

二是与医疗机构形成协同作用。连贯一致的政策衔接，可以有效增强政策引导作用。在通过谈判主动选择用药之后，医保还可以通过更为细化的鼓励措施进一步发挥主动引导作用。例如：通过开展相关研究，关注远期疾病变化和人群特点，前瞻性引导必要产品进入市场；通过与药品审评机构、药品使用监管机构共同探讨，发挥制度优势，从临床价值角度进一步细化定义临床必须创新药品的范围等。

三是配合政府战略布局，建立与我国制药产业发展相适应的支付规划。医保谈判起源于我国尚缺乏创新环境的时期，通过医保快速准入，满足患者用药需求的同时也是对创新药品的支持与鼓励。当前，亟需响应“二十大”的号召，紧跟医药行业政策的风向标，从顶层设计和长期规划出发，专项支持与鼓励可有效降低疾病负担、提升我国人民健康水平的产品。

医保可在关注当前民生问题和医保基金安全的基础上，兼顾医药创新产业长期发展，推动落实医保、医药、医疗协同治理的整体协调机制，实现我国药品从研发上市、准入医保到医院使用各环节的有效衔接。放眼未来谋划当下，迫切期望中央及医保机构积极研究和尽快制定长期发展规划。

审核校对：张志娟、刘发鹏

参考资料：

1.国务院办公厅《“十四五”全民医疗保障规划》

2.一位老司长的诤言：对医疗/医药市场的几点看法

3.北京医保局《关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》

4.重磅合集！医改10年，产业巨变

5.《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于深入推广福建省三明市经验 深化医药卫生体制改革的实施意见》

6.医保能否进行有效的第三方购买？中国社会医疗保险制度中的委托代理问题以及第三方战略购买的陷阱

7.医保经办路在何方？就这条！

8.医保谈判产品，进院难了

9.医保“战略性购买”：兜住兜牢民生保障底线的“不二法宝”

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