工伤保险待遇纠纷——工伤认定与行政裁判
按：就工伤保险待遇纠纷提起仲裁和民事诉讼的前提是权利人已经被认定为工伤。工伤认定属于行政部门职权，对行政部门做出的工伤认定不服的，应当提起行政诉讼。
工伤保险待遇纠纷
[工伤认定与行政裁判]
§ 行政诉讼受理
第五十五条 有下列情形之一的，有关单位或者个人可以依法申请行政复议，也可以依法向人民法院提起行政诉讼：
（一）申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定申请不予受理的决定不服的；
（二）申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定结论不服的；
（三）用人单位对经办机构确定的单位缴费费率不服的；
（四）签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构认为经办机构未履行有关协议或者规定的；
（五）工伤职工或者其近亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的。
§ 行政诉讼中止审理
第二条 人民法院受理工伤认定行政案件后，发现原告或者第三人在提起行政诉讼前已经就是否存在劳动关系申请劳动仲裁或者提起民事诉讼的，应当中止行政案件的审理。
§ 工伤认定
♢ 工伤认定申请主体、申请期限与受理部门
第十七条 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。
用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
第七条 由于不属于职工或者其近亲属自身原因超过工伤认定申请期限的，被耽误的时间不计算在工伤认定申请期限内。
有下列情形之一耽误申请时间的，应当认定为不属于职工或者其近亲属自身原因：（一）不可抗力；
（二）人身自由受到限制；
（三）属于用人单位原因；
（四）社会保险行政部门登记制度不完善；
（五）当事人对是否存在劳动关系申请仲裁、提起民事诉讼。
♢ 工伤认定应当提交的材料
第十八条 提出工伤认定申请应当提交下列材料：
（一）工伤认定申请表；
（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；
（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。
※ 说明：
尽管工伤认定须以证明双方当事人之间存在劳动关系为前提，但出现《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第三条第一款第四项（转包用工）或第五项（挂靠用工）情形时，社会保险行政部门仍应进行工伤认定并确定相应的工伤保险责任单位。社会保险行政部门以不存在劳动关系为由拒绝作出工伤认定，属于行政争议。（见：《山东省高法、人社厅关于审理劳动人事争议案件若干问题会议纪要》第一条）
♢ 工伤认定办理期限
第二十条 社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。
社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日内作出工伤认定的决定。
作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止。
♢ 应当认定为工伤的情形
第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；
（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
（四）患职业病的；
（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；
（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；
（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
※ 说明：
1. 国务院法制办对《关于职工违反企业内部规定在下班途中受到机动车伤害能否认定为工伤的请示》的复函(国法秘函[2005]315号)与上述第六项内容存在冲突，不再适用。
2. 关于上述第六项规定的理解和适用，请参见“人社厅函[2011]339号”函。
♢法院支持认定工伤的若干情形
第四条 社会保险行政部门认定下列情形为工伤的，人民法院应予支持：
（一）职工在工作时间和工作场所内受到伤害，用人单位或者社会保险行政部门没有证据证明是非工作原因导致的；
（二）职工参加用人单位组织或者受用人单位指派参加其他单位组织的活动受到伤害的；
（三）在工作时间内，职工来往于多个与其工作职责相关的工作场所之间的合理区域因工受到伤害的；
（四）其他与履行工作职责相关，在工作时间及合理区域内受到伤害的。
♢ 法院支持认定认定“因工外出期间”的若干情形
第五条 社会保险行政部门认定下列情形为“因工外出期间”的，人民法院应予支持：
（一）职工受用人单位指派或者因工作需要在工作场所以外从事与工作职责有关的活动期间；
（二）职工受用人单位指派外出学习或者开会期间；
（三）职工因工作需要的其他外出活动期间。
职工因工外出期间从事与工作或者受用人单位指派外出学习、开会无关的个人活动受到伤害，社会保险行政部门不认定为工伤的，人民法院应予支持。
♢ 法院支持认定“上下班途中”的若干情形
第六条 对社会保险行政部门认定下列情形为“上下班途中”的，人民法院应予支持：
（一）在合理时间内往返于工作地与住所地、经常居住地、单位宿舍的合理路线的上下班途中；
（二）在合理时间内往返于工作地与配偶、父母、子女居住地的合理路线的上下班途中；
（三）从事属于日常工作生活所需要的活动，且在合理时间和合理路线的上下班途中；
（四）在合理时间内其他合理路线的上下班途中。
♢ 视同工伤情形
第十五条 职工有下列情形之一的，视同工伤：
（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；
（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；
（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
职工有前款第（一）项、第（二）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第（三）项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。
※ 说明：
视同工伤也需要社会保险行政部门认定（见《工伤认定办法》第十九条第一款第四项）。
♢ 几类特殊情形下的工伤认定
[离退休人员工伤认定]
最高法行政审判庭关于离退休人员与现工作单位之间是否构成劳动关系以及工作时间内受伤是否适用《工伤保险条例》问题的答复（[2007]行他字第6号）
重庆市高级人民法院：
你院（2006）渝高法行示字第14号《关于离退休人员与现在工作单位之间是否构成劳动关系以及工作时间内受伤是否适用＜工伤保险条例＞一案的请示》收悉。经研究，原则同意你院第二种意见，即：根据《工伤保险条例》第二条、第六十一条等有关规定，离退休人员受聘于现工作单位，现工作单位已经为其缴纳了工伤保险费，其在受聘期间因工作受到事故伤害的，应当适用《工伤保险条例》的有关规定处理。（注：该答复中所引用的《工伤保险条例》为04版本，已修订。）
[超过法定退休年龄务工农民的工伤认定]
最高法行政审判庭关于超过法定退休年龄的进城务工农民因工伤亡应否适用《工伤保险条例》请示的答复([2010]行他字第10号)
山东高级人民法院：
你院报送的《关于超过法定退休年龄的进城务工农民因工伤亡的，应否适用〈工伤保险条例〉请示》收悉。经研究，原则同意你院的倾向性意见。即：用人单位聘用的超过法定退休年龄的务工农民，在工作时间内、因工作原因伤亡的，应当适用《工伤保险条例》的有关规定进行工伤认定。
[职工外派学习期间受他人伤害的工伤认定]
最高法行政审判庭关于职工外出学习休息期间受到他人伤害应否认定为工伤问题的答复([2007]行他字第9号
辽宁省高级人民法院：
你院（2007）辽行他字第1号《关于职工外出学习休息期间受到他人伤害应否认定为工伤的请示》收悉。经研究，答复如下：
原则同意你院审判委员会倾向性意见，即职工受单位指派外出学习期间，在学习单位安排的休息场所休息时受到他人伤害的，应当认定为工伤。
[职工因公外出期间死因不明的工伤认定]
最高人民法院行政审判庭关于职工因公外出期间死因不明应否认定工伤的答复([2010]行他字第236号)
山东省高级人民法院：
你院《关于于保柱诉临清市劳动和社会保障局劳动保障行政确认一案如何适用〈工伤保险条例〉第十四条第（五）项的请示》收悉。
经研究，答复如下：
原则同意你院的第一种意见。即职工因公外出期间死因不明，用人单位或者社会保障部门提供的证据不能排除非工作原因导致死亡的，应当依据《工伤保险条例》第十四条第（五）项和第十九条第二款的规定，认定为工伤。
此复。
二〇一一年七月六日
[对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿不妨碍申请工伤认定]
第八条 职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。
职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。
职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。
♢ 不得认定为工伤或视同工伤的情形
第三十七条 职工因下列情形之一导致本人在工作中伤亡的，不认定为工伤：
（一）故意犯罪；
（二）醉酒或者吸毒；
（三）自残或者自杀；
（四）法律、行政法规规定的其他情形。
第十六条 职工符合本条例第十四条、第十五条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：
（一）故意犯罪的；
（二）醉酒或者吸毒的；
（三）自残或者自杀的。
第五条第二款 职工因工外出期间从事与工作或者受用人单位指派外出学习、开会无关的个人活动受到伤害，社会保险行政部门不认定为工伤的，人民法院应予支持。
最高人民法院行政审判庭关于职工在上下班途中因无证驾驶机动车导致伤亡的，应否认定为工伤问题的答复(【2010】行他字第182号)（废止）
安徽省高级人民法院：
你院(2010)皖行再他字第0001号《关于陈宝英、高祥诉安徽省桐城市劳动和社会保障局工伤行政确认一案的请示报告》收悉。经研究，答复如下：
原则同意你院第二种意见。即职工在上下班途中因无证驾驶机动车、驾驶无牌机动车或者饮酒后驾驶机动车发生事故导致伤亡的，不应认定为工伤。
此复。
二○一○年十二月十四日
最高人民法院行政审判庭关于职工无照驾驶无证车辆在上班途中受到机动车伤害死亡能否认定工伤请示的答复(【2011】行他字第50号)
新疆维吾尔族自治区高级人民法院生产建设兵团分院：
你院《关于职工无照驾驶无证车辆在上班途中受到机动车伤害死亡能否认定工伤的请示》收悉。经研究，答复如下：
在《工伤保险条例(修订)》施行前(即2011年1月1日前)，工伤保险部门对职工无照或者无证驾驶车辆在上班途中受到机动车伤害死亡，不认定为工伤的，不宜认为适用法律、法规错误。
此复。
二〇一一年五月十九日
※ 说明：
依据现行《工伤保险条例》第十四条第（六）项，在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；应当认定为工伤。
♢ 几类特殊情形下的工伤保险责任主体确定
第四十三条 用人单位分立、合并、转让的，承继单位应当承担原用人单位的工伤保险责任；原用人单位已经参加工伤保险的，承继单位应当到当地经办机构办理工伤保险变更登记。
用人单位实行承包经营的，工伤保险责任由职工劳动关系所在单位承担。
职工被借调期间受到工伤事故伤害的，由原用人单位承担工伤保险责任，但原用人单位与借调单位可以约定补偿办法。
企业破产的，在破产清算时依法拨付应当由单位支付的工伤保险待遇费用。
第三条 社会保险行政部门认定下列单位为承担工伤保险责任单位的，人民法院应予支持：
（一）职工与两个或两个以上单位建立劳动关系，工伤事故发生时，职工为之工作的单位为承担工伤保险责任的单位；
（二）劳务派遣单位派遣的职工在用工单位工作期间因工伤亡的，派遣单位为承担工伤保险责任的单位；
（三）单位指派到其他单位工作的职工因工伤亡的，指派单位为承担工伤保险责任的单位；
（四）用工单位违反法律、法规规定将承包业务转包给不具备用工主体资格的组织或者自然人，该组织或者自然人聘用的职工从事承包业务时因工伤亡的，用工单位为承担工伤保险责任的单位；（另参见：《人力资源社会保障部关于执行《工伤保险条例》若干问题的意见》第七条）
（五）个人挂靠其他单位对外经营，其聘用的人员因工伤亡的，被挂靠单位为承担工伤保险责任的单位。（另参见：最高法行政审判庭[2006]行他字第17号）
前款第（四）、（五）项明确的承担工伤保险责任的单位承担赔偿责任或者社会保险经办机构从工伤保险基金支付工伤保险待遇后，有权向相关组织、单位和个人追偿。
※ 说明：
上述第四项所规定的“挂靠”关系和《人社部意见》第七条规定的“转包、分包”关系，是对工伤保险条例将劳动关系作为工伤认定前提的一般规定之外的特殊情形处理，并不能由此推定劳动者与用人单位之间存在劳动关系。上述两种情形在以民事诉讼程序确认劳动关系时应分别按照以下规定确认：
《关于确立劳动关系有关事项的通知》（劳社部发[2005]12号）第四条：建筑施工、矿山企业等用人单位将工程(业务)或经营权发包给不具备用工主体资格的组织或自然人，对该组织或自然人招用的劳动者，由具备用工主体资格的发包方承担用工主体责任。
《全国民事审判工作会议纪要》（2015）第六十二条：对于发包人将建设工程发包给承包人，承包人又转包或者分包给实际施工人，实际施工人招用的劳动者请求确认与发包人之间存在劳动关系的，人民法院不予支持。
最高人民法院关于车辆实际所有人聘用的司机与挂靠单位之间是否形成事实劳动关系的答复（(2013)民一他字第16号）：个人购买的车辆挂靠其他单位且以挂靠单位的名义对外经营的，根据2008年1月1日起实施的《劳动合同法》规定的精神，其聘用的司机与挂靠单位之间不具备劳动关系的基本特征，不宜认定其形成了事实劳动关系。
♢ 工伤认定举证责任
第十九条 职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。
第一条 人民法院审理工伤认定行政案件，在认定是否存在《工伤保险条例》第十四条第（六）项“本人主要责任”、第十六条第（二）项“醉酒或者吸毒”和第十六条第（三）项“自残或者自杀”等情形时，应当以有权机构出具的事故责任认定书、结论性意见和人民法院生效裁判等法律文书为依据，但有相反证据足以推翻事故责任认定书和结论性意见的除外。
前述法律文书不存在或者内容不明确，社会保险行政部门就前款事实作出认定的，人民法院应当结合其提供的相关证据依法进行审查。
《工伤保险条例》第十六条第（一）项“故意犯罪”的认定，应当以刑事侦查机关、检察机关和审判机关的生效法律文书或者结论性意见为依据。
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