天坛周记 | 左椎动脉V4段长段重度狭窄支架治疗一例
作者 | 韩明、吴岩峰、李晓青、马宁
首都医科大学附属北京天坛医院
对于颅内动脉狭窄多长的病变定义为长病变目前尚无公认定义,一般认为狭窄程度超过10mm考虑为长段病变(属于Mori C型的范畴)。本周我们干预了一例左椎动脉V4段长段重度狭窄,现将支架治疗的过程分享如下。
病例详情
患者,男性,75岁,主因“突发头晕10天”入院。10天前无明显诱因出现头晕,伴有恶心、呕吐及行走欠稳。上述症状在体位变化时明显。发病后3天就诊于当地医院,头颅MR示双侧小脑半球急性脑梗死(图1)。
图1
MRA示左椎动脉V4段重度狭窄,基底动脉信号中断,可疑狭窄(图2)。
图2
给予拜阿司匹林、波立维、立普妥治疗后症状无明显好转,现为进一步行血管内治疗来我院。
既往体健。
入院时神经系统查体:右鼻唇沟变浅,伸舌右偏,右上肢肌力5-级。右侧共济运动欠稳准。
入院后给予双联抗血小板(拜阿司匹林 100mg 1/日+波立维 75mg 1/日)、降脂(立普妥 20mg 1/日)治疗。
入院后查TEG:AA62.4%,ADP30.7%。
入院头颅CT: 脑干、双侧小脑半球见点片状低密度,局部边界欠清(图3)。
图3
DWI显示:双侧小脑、脑干多发弥散受限影(图4)。
图4
MRA:左椎动脉V4段重度狭窄(图5)。
图5
HRMRI:左侧椎动脉V4段入颅处管壁不规则增厚,管腔明显狭窄,注药后可见不规则强化(图6)。基底动脉管壁光滑,管腔未见明显狭窄,注药后未见异常强化影。
图6
术前DSA:左椎动脉动脉优势,V4段长段重度狭窄,基底动脉中远段未见顺行显影(图7,8)。
图7
图8
右前循环通过后交通动脉向后循环部分区域代偿,基底动脉中远段经代偿逆向显影(图9)。
图9
术前讨论
1. 患者左椎动脉优势,V4段重度狭窄,病变长,目测超过20mm,狭窄远端前向血流减慢,高分辨提示管腔内系动脉粥样硬化斑块,有介入治疗指证。
2. 干预的难点在于病变过长,但狭窄段总体还比较平直,考虑使用长球囊分次扩张,再根据扩张后的形态学表现决定支架类型的选择。
3. 治疗风险:穿支闭塞,长病变支架置入后急性或亚急性血栓形成等。
全麻下右股动脉穿刺置入6F动脉鞘。将6F导引导管放置在左椎动脉V2段,此时造影显示左椎动脉V4段狭窄同前,因此时造影压力高,见基底动脉顺行显影(图10)。
图10
送入Transend(0.014″300cm)微导丝小心通过左椎动脉V4段狭窄处至右大脑后动脉P1段(图11)。
图11
Ultra-soft球囊(2.5mm×20mm)于狭窄处远端、近端两次预扩张,扩张后造影显示前向血流改善,但仍有50%左右残余狭窄(图12)。
图12
分别于狭窄段远近端置入Apollo支架(2.5 mm×13mm)两枚(图13)。
图13
球扩后造影见支架贴壁良好,远端血管显影好,与病变远端正常血管相比,残余狭窄率约30%,前向血流TICI3级(图14)。
图14
1. 选择球囊和支架直径均为2.5mm,主要想避免过度扩张的潜在穿支动脉损伤风险,但术后也有一定的残余狭窄率。
2. 没有选择自膨支架,有两个因素:① 自膨支架最长的型号系20mm,术中预期不能完全覆盖病变,若置入两枚Wingspan支架,操作会比放置球囊扩张支架更繁琐;② 球囊预扩张后还有相当程度的残余狭窄率,放置自膨支架有后扩张的可能。
3. 我们会加强随访,了解该病例远期疗效。
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