不尽人意的等待，只为再一次的美丽绽放——LICA闭塞后择期开通治疗1例
解放军福州总医院林敏介入团队
作者 | 张敏、赵文龙、胡震、陈经、林刚、林航、林敏
（术者：赵文龙，技术指导：林敏）
病例详情
患者，男性，63岁，主因“右侧肢体力弱伴失语3小时”入院。患者缘于2017-3-18 16:30骑车时突发右侧肢体力弱致跌倒，伴失语、理解困难，急诊120送至福清市某医院，NIHSS评分5分，评估患者发病在静脉溶栓时间窗内，立即给予r-tPA溶栓，同期送往我院，到院时间为2017-3-18 22:10，NIHSS评分3分，急诊CTA提示：LICA起始段闭塞、LVA V4段纤细，LMCA由ACoA代偿（图一）。
图一
既往有“高血压病史”，长期口服药物治疗。
定位诊断：LMCA。
病因：大动脉粥样硬化狭窄致闭塞。
发病机制：混合型机制可能性大。
问题1
LICA闭塞是慢闭塞还是急性闭塞？是否是这次血管事件的责任血管？
思路1：虽然患者发病在血管内治疗的时间窗内，并考虑闭塞的LICA可能是此次发病的致病血管，患侧支血管代偿好，NIHSS评分低，预后较好，期待通过强化药物治疗是否能有戏剧性的血管再通发生，故暂不予急诊介入手术治疗，遂收住入院。
问题2
是急诊开通血管并取栓还是稳定后择期手术治疗？
查心电图及心脏彩超未见明显异常。头颅MR：DWI左侧颞顶枕叶急性脑梗塞，PWI：左侧颞顶枕叶病灶呈低灌注改变（图二）。
DWI
CBF与CBV
MTT与TTP
图二
入院后OGTT试验确诊糖尿病。
主要药物治疗：瑞舒伐他汀20mg1/晚、阿司匹林 100mg 1/日、氯吡咯雷 75mg 1/日、尤瑞克林 0.15u 1/日、羟乙基淀粉 500ml 1/日、阿加曲班 60mg（24h）2d 20mg（24h）5d等，积极控制血压收缩压在140-160mmg之间，血糖控制在空腹5-7mmol/l，餐后9-11mmol/l之间，共治疗10天。
入院后查CYP2C19：*2/*3（慢代谢）。
调整医嘱：停氯吡咯雷改为西洛他唑100mg 口服2/日。
思路2：经过10天的抗血小板、抗凝及他汀抗动脉粥样硬化等强化药物，患者病情稳定，除感觉性失语外，未见明显阳性体征，通过DSA对其血管进一步评估。
2017-3-27 DSA（手术思路及过程）
术前：LICA起始段管腔未见显影，LMCA、LACA由PCA、RACoA代偿，RICA起始段轻度狭窄，RAComA、RPComA开放，RVA、PCA、BA正常，LVA纤细（图三）。
RICA
RVA
图三
问题3
术中远端附壁血栓是直接吸栓还是球扩后药物治疗？
思路3：10天的强化药物治疗并未出现我们所期待的血管再通，虽然LMCA、LACA通过前后交通血流代偿良好，但是MRI仍提示一个低灌注缺血性梗死，且PWI提示左侧ICA供血区坏死区与缺血区严重不匹配，故考虑给予LICA闭塞血管开通术。
手术过程：由于6FNavein导管缺货，采用6FGuilding外衬8F Guilding以备吸栓。PT2 0.014×185cm微导丝外衬Rebar-18微导管经LICA闭塞起始处反复尝试后进入真腔（血栓质地相对松软、经微导管反复确认为真腔），微导管内冒烟时可见LICA C4段大量血栓形成。采用交换技术将PT2 0.014×300 cm头端置于LMCA-M2段，Maverick 2.5*15mm球囊于LICA起始处扩张，复查LICA管腔全程显影，窦部重度狭窄，远端血栓（图四）。
再次给予3.5*15mm球囊扩张，充分预扩后，起始部毛糙并很快再次狭窄，遂更换4*20mm球囊扩张后给予Acculink（6-8×40mm）支架，复查造影残余狭窄约40%，给予5*20mm球囊后扩 。
再次造影显示C4段仍充盈缺损，为避免撤除导丝后血管闭塞，给予Maverick2.5*15mm球囊于C4段扩张，并撤除导丝复查造影，前向血流充分，C4段管腔内仍可见部分充盈缺损，但颅内血管显影良好，TICI分级2b，术毕。
图四
思路4：患者病因上考虑动脉粥样硬化狭窄基础上继发的远端血栓形成，狭窄处球囊扩张后效果欠佳，给予支架内血管成形手术。远端血管管腔内可见明显血栓，评估6FGuiling直接吸栓风险较大，且目前患侧血管内血流较前明显改善，虽然血流速度稍慢，但前向血流良好，遂我们决定放弃完美的血管成像效果，退而求其次收工回去药物治疗，同时也降低了开放血管后带来的高灌注风险。
术后继续给予阿司匹林、西洛他唑、瑞舒伐他汀口服，替罗非班静脉抗血小板治疗。
术后3天复查。MRA+PWI：LICA再通良好，LICA供血区灌注较前明显改善（图五）。
CBF与CBV
MTT与TTP
图五
颈部血管彩超：支架内血流通畅（图六）。
图六
1、LICA闭塞后再通因病变闭塞时间很难确定、闭塞类型多种多样、发病机制复杂且栓子负荷重，再通后的并发症多，被认为是血管内治疗中难度最大的一类手术。因此明确发病机制、病因分析及充分的评估是手术成功的关键；
2、虽然内科治疗不一定能达到再通血管的目的，但是强化的他汀治疗及积极的多元化抗栓治疗对于后期的血管内治疗与远期预后仍起到非常重要的作用；
3、对于前循环大血管闭塞性病变，真正的完美并不仅在于手术本身和完美的影像，有时候“残缺”也不失为一种“美”，警惕开通后的再灌注损伤是影响预后的重要因素；
4、对于LICA闭塞的患者如何确定真假腔是导致开通成功与否的重要影响因素，故术中球囊大小的选择及对开通的闭塞血管管腔内形态的观察及有无明显的夹层血流滞留等的判断都是至关重要的。
『讨论』
LICA闭塞是慢闭塞还是急性闭塞？
是急诊开通血管并取栓还是稳定后择期手术治疗？
术中远端附壁血栓是直接吸栓还是球扩后药物治疗？
”》天坛周记 | 病变远端成角迂曲的右大脑中动脉重度狭窄支架治疗一例
》喵主编寄语 | 颅内动脉慢性闭塞病变（IA-CTO）：通还是不通？
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