CINS 2016 病例展 | 一例取与不取的矛盾栓塞病例
作者 | 张辉
单位 | 解放军第一四八医院神经内科
病例详情
患者,女性,72岁。
突发左侧肢体无力入院2小时于14:10入院。
房颤病史。
查体:BP130/89mmHg,神志清,精神差,言语欠清晰、流利,左侧中枢性面舌瘫,左侧肢体肌力3级,左侧病理征阳性。NIHSS评分9分。
随机血糖5.8mmol/L。心电图:房颤。颅脑MRI右侧内囊区急性脑梗死。
▼DWI显示右侧内囊区急性脑梗死。T2显示右侧颈内动脉流空信号消失(栓塞),穿支/大血管?
治疗计划
按有神经功能缺损症状开始计算,发病2小时入院。患者房颤病史,结合MRI情况,考虑大血管闭塞。
患者家属拒绝溶栓,要求直接DSA治疗。
DSA(局麻):穿刺成功时间15:00(发病2小时40分钟,急诊、MRI等时间40分钟)如需要可进行血管内治疗。
▼15:30完成责任血管造影。
▼左颈内造影:通过前交通动脉-右侧大脑前动脉-软脑膜动脉代偿大脑中供血区。
▼造影结束,症状好转,NIHSS评分3分。继续取栓治疗/保守治疗?
保守治疗。
立即启动抗凝、扩容、抑制血小板等药物治疗。
患者平素血压110/70mmHg左右。
增加巡视,症状平稳。
次日8点查房(18小时),症状同造影后,无加重。
9点呕吐一次后,出现左侧肢体无力加重,言语不清。NHISS评分11分。立即上台。
▼第一次取栓(8F guilding+115 navien+solitaire 6*30):20分钟左右。
▼第二次支架取栓+抽栓:支架释放后症状恢复。
▼血管再通(30分钟)。
# 术后处理及转归
Dyna CT无出血。
术后患者症状好转,给予低分子肝素5000u皮下注射bid。
查体:神志清楚,言语流利,左侧肢体肌力4-5级。NIHSS评分1分。
▼术后24小时CT:右侧基底节区脑梗死。
对于NIHSS评分3-5分,明知大血管闭塞,该不该取?
前循环堵塞19小时,是否超适应证?
对于此类患者,发病时间是从前日14:00还是次日9点算起?
进展机会较大的梗死,应积极介入干预。
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