天坛周记 | 左大脑中动脉长段重度狭窄支架治疗一例

点击「神经介入在线」可快速关注

作者 | 吴岩峰、王现旺、李晓青、马宁

首都医科大学附属北京天坛医院

导读

颅内动脉狭窄的病变长度超过10mm考虑为长段病变（Mori C型病变），我们既往的病例有过汇报（详见第26期：天坛周记 | 左椎动脉V4段长段重度狭窄支架治疗一例）。本周我们干预了一例左大脑中动脉M1段长段重度狭窄，现将支架治疗的过程分享如下。

病例详情

病情信息

患者，男性，50岁，主因“右侧肢体无力伴言语不利2个月”入院。患者2个月前无明显诱因出现右侧肢体无力，表现为右上肢持物欠稳，右下肢行走拖曳，伴命名性失语，肢体无力持续约5分钟好转，但仍有言语笨拙。至当地医院就诊，查头颅MR示左侧颞枕分水岭区脑梗死（图1）。

图1

查头颅CT示左颞枕叶分水岭脑梗死（图2）。

图2

予“拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀”，治疗症状好转出院。2周前患者症状反复，再次到当地医院就诊，复查头颅MRI示左侧基底节区、放射冠、半卵圆中心、顶叶多发急性脑梗死（图3）。

图3

MRA示左侧大脑中动脉狭窄（图4）。

图4

现为进一步行血管内治疗收住我科。

既往慢性胃炎病史，否认高血压病、2型糖尿病史。

入院时神经系统查体：言语欠流利，余体征阴性。

入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林100mg 1/日+波立维75mg 1/日）、降脂（立普妥20mg 1/日）、补液等治疗。

血栓弹力图：AA 98.1%，ADP 90.3%。LDL 1.17mmol/L。

入院头颅CT：左额颞叶、放射冠、基底节区可见多发斑片状低密度影。

CTA：左大脑中动脉水平段狭窄（图5）。  

图5

CTP：左额颞顶叶rCBF下降、rCBV正常/下降、MTT、TTP延长（图6）。

图6

HRMRI：左大脑中动脉M1段前下管壁增厚，呈不均匀等T1等长PD信号影。增强扫描显示局部明显强化，管腔明显狭窄。考虑左侧大脑中动脉M1段前下壁斑块形成，管腔明显狭窄（图7）。

图7

DSA：左大脑中动脉M1段重狭窄，狭窄段较长，大于10mm。同侧大脑前及大脑后动脉对左大脑中动脉供血区域代偿不佳（图8、9）。

图8

图9

术前讨论

1. 左大脑中动脉M1段狭窄，病变较长，目测超过10mm，高分辨提示管腔内系动脉粥样硬化斑块，在抗栓治疗后依然有症状反复，有介入治疗指证。

2. 病变段总体还比较平直，考虑使用稍长球囊扩张，考虑到病变血管直径相对较细，拟先用1.5mm球囊扩张，根据扩张效果再放置自膨式支架。

3. 治疗风险：穿支闭塞，长病变支架置入后急性或亚急性血栓形成等。

治疗过程简述

全麻下右股动脉穿刺置入6F动脉鞘，6F导引导管至左颈动脉C2段以远，造影示左侧大脑中动脉M1段重度狭窄。沿导引导管送入Tansend（0.014″300cm）微导丝至M2段。Gateway球囊（1.5mm×15mm）于狭窄处预扩张。造影示残余狭窄约60%（图10）。

图10

沿微导丝送入Gateway球囊（2.0mm×15mm）在狭窄处第二次予以扩张。扩张后狭窄程度较前改善，但颈内动脉与大脑中动脉交界区见有造影剂滞留，不除外夹层形成（图11）。

图11

置入Wingspan支架（3.5 mm× 20mm），支架近端位于左颈内动脉C7段，释放后造影见支架贴壁良好，远端血管显影好，前向血流TICI3级（图12）。

图12

总结

1. 初选择球囊直径为1.5mm，主要想避免过度扩张的潜在穿支动脉损伤风险，但扩张后残余狭窄率高，故选择2mm球囊再次予以扩张。

2. 选择3.5 mm× 20mm的自膨支架，有两个原因：① 扩张后M1段远端不除外夹层，希望放置长支架后完全覆盖病变；② 由于左颈内动脉远段和左大脑中动脉的直径过于悬殊，希望支架在左颈动脉C7段释放后能完全贴壁。

相关阅读

欢迎广大医生积极投稿，分享经典病例。

投稿邮箱：[e-mail]