妻子孕期患癌，艰难产子，他说我不能失去妻子，我费尽力量给了具体建议

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贵平老师

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3年多前，一位读者给我留言：我妻子去年7月份怀孕7个月的时候确诊鼻咽癌，8月中旬，提前剖腹产后确诊为四期。您的事迹给了我很大鼓励，很多事想跟您请教一下！孩子还不懂叫妈妈，我无法失去她，扩散至骨头和肝（高度疑似肺也有），最新的检查高度怀疑肺部也转移了，如何能联系到您呢？

我一开始不准备回复这位读者朋友了，因为我深知有多么困难和渺茫，我没能力帮助每个问我问题的人。后读者又给我留言：“我有点乱了，手足无措，不知如何是好，我也不懂具体问您点什么，我就是不能失去我老婆。”我觉得话说到这个份上了，不管我有没有办法，还是了解一下情况比较好。

加微信后，我了解到这位患者的经历非常艰难和曲折，是我所经历过的最严重的鼻咽癌，该转移的地方几乎全部转移了：颈部淋巴、锁骨上淋巴、腮腺淋巴、胸椎、肋骨、双肩胛骨、脊柱、骨盆、肺部、肝脏以及颅底骨质破坏等。这里面，除了淋巴转移，其余任何一个部位只要有一处转移，直接就是晚期。

下面是这位患者的病历资料：

1. 2020年7月13日，怀孕26周时，在某地级市工人医院，查及双侧颈部包块，左侧0.5×0.5cm，右侧3×2cm；鼻咽喉镜查及鼻咽肿物。进一步生化检查：EB核酸抗原-LgA阳性。2020年7月15日，经鼻咽肿物活检，确诊为未分化型非角化性鼻咽癌。因有孕在身，未予治疗，办理出院后回家待产。

2. 2020年8月11日入某地级市工人医院，入院查体右侧颈部明显增粗，可触及8×6cm包块，B超显示双侧颈部及锁骨上淋巴结肿大。医院考虑病情进展较快，治疗可能对胎儿造成影响，患者和家属商量后要求剖腹产终止妊娠。于2020年8月14日行剖宫产后出院。剖宫产时，胎儿孕期为31周。

3. 2020年8月20日，入某地级市工人医院，准备鼻咽癌治疗。治疗前检查，发现如下新的病情：两肺下叶少许炎性病变；胸骨骨质破坏；骨扫描见双肩胛骨、多根肋骨、胸骨、脊柱、骨盆多处转移；鼻咽颈部MRI检查见颅底骨质破坏、右侧腮腺淋巴结转移、两侧锁骨转移。至此，诊断为ⅣC期，即晚期中的晚期。鉴于患者病情分期晚，且进展较快，于2020年8月31日给予TPF方案+尼妥珠靶向治疗。至2020年11月11日，共4次行TPF方案化疗+尼妥珠靶向治疗。

4. 2020年10月6日，入某地级市工人医院，准备第三疗程化疗前，检查发现“两肺微小结节，警惕转移，建议密切观察。”

5. 2020年11月23日入某地级市工人医院，考虑肺部、肝部以及锁骨上肿瘤在治疗中进展，改行GP方案+信迪利单抗免疫治疗。此后，于12月24日，再次行GP方案+信迪利单抗免疫治疗。

6. 2021年1月6日入院，检查见：两侧咽后、两侧颈部、右锁骨上、右腮腺区淋巴结较前明显缩小。全身多处骨转移较前好转。两肺转移瘤较前明显缩小，肝脏疑似转移瘤较前缩小，证明新的化疗方案以及免疫治疗有效。本次入院后，于2021年1月13日放疗，并于2021年1月19日行第三周期GP方案化疗+信迪利单抗免疫治疗。2021年2月5日复查，显示全身多处淋巴转移及骨转移继续好转。本次治疗中，鉴于患者放化疗同步治疗，副反应较为强烈，于2021年2月7日给予吉西他滨单药化疗，此后又于3月17日、4月9日两次行吉西他滨单药化疗。

7. 2021年4月26日入院，检查见EB病毒核酸定量扩增，双肺转移灶较前稍增多，双肺新见多发斑片影及结节状高密度影，全身多处骨转移病灶较前增大。给予患者长春瑞滨+卡培他滨化疗，2021年5月19日行胸骨转移灶姑息放疗。

8. 2021年5月19日至今，长春瑞滨+卡培他滨化疗5周期，期间双肺转移较前明显减少缩小，胸椎骨转移灶因前期放疗较前缩小，其余骨转移未见明显变化，肝转移未见明显变化。

以上，是我根据患者家属发给我的病历资料图片，梳理出来的患者病程以及治疗过程。患者家属发给我的文字叙述不准确，也不细致，说明患者家属对疾病的治疗和理解还不够深刻。患者家属必须对病情进展和治疗经历了如指掌，每次出院后及时复印病历，并且要把病历当作重要的资料保存和学习。我梳理这位患者的病历资料用去了3个小时多的时间。

我能提供的建议：

1. 你们一直所在的某地级市工人医院，尽管治疗方面比较规范，但毕竟这所医院在鼻咽癌治疗方面积累的经验以及诊断方面还是没有办法和中大肿瘤相比。这里面，最开始的治疗，应该是放化疗同步进行比较好。鼻咽癌的治疗具有特殊性，放疗为主，通过先期放疗，既可以有效控制原发病灶，也可以降低肿瘤负荷，从而有利于阻止癌细胞更快地四处扩散。但确诊鼻咽癌半年后，才安排放疗，并且放疗前长达4个疗程的TPF方案化疗+尼妥珠靶向治疗，并未明显控制病情进展。医生的设想，可能是先通过化疗控制病情，再放疗，这其实是不太对的。此外，TPF方案一看不见效果，应该更早一些更改方案。所以，在癌症的治疗过程中，稍一不慎就可能会出现难以控制的局面，再加上太多无法预知的情况，几乎没有人能准确地进行最大限度的治疗。上面这段话，是我解释给你帮助你理解，同时也是建议你带妻子前往中大肿瘤进行一次彻底的检查和治疗方案的重新规划。原来在某地级市工人医院的所有检查结果和治疗方案都只是作为病史和治疗史存在，在中大肿瘤要一切重来。

2. 根据历次治疗和复查，你妻子对GP方案化疗+信迪利单抗免疫治疗，最为敏感。相对来说，这是目前最有效的一个方案，但当时由于你妻子对该方案副反应比较剧烈，故更改为吉西他滨单药。你妻子当时副反应比较大，是否与妊娠后有一定关系，现在距离妊娠期已过去一年，我觉得你们可以经与医生充分沟通和咨询后，今后是否可以考虑换回GP方案化疗+信迪利单抗免疫治疗尝试治疗。如果无法耐受副反应，再考虑目前使用的长春瑞滨+卡培他滨化疗，根据病历资料可知，这个方案也有相对较好的效果。因为你妻子是全身多处转移，治疗上，除了化疗、靶向治疗以及免疫治疗等内科治疗，没有其他可以选择的途径。即使化疗，也是控制病情的进展。理论上说，要达到治愈，确实很难。

3. 注意把握化疗治疗的分寸和节奏，如果病灶进展缓下来了或者停止进展了，可以考虑化疗间隔期适当延长，不建议密集化疗。治疗疾病，不能穷追猛打，得把战线拉得很长，否则病人承受不住。很多癌症尽管理论上的确治不好，但如果分寸和节奏把握地好，那么至少可以延长生命。你妻子短短一年时间里，14次住院，14次化疗，身体上肯定很虚弱了，如果身体垮下来了，那么再有效的药物也无法接受治疗。

4. 骨转移非常棘手。目前可予以骨护理治疗，防止病理性骨折。如果疼痛严重，可予以姑息性放疗，如果不疼痛或者疼痛不严重，暂时密切观察即可。化疗也能遏制骨转移的进展。

5. 通常，随着治疗的持续，会出现耐药和药效递减。将来如果内科治疗用药匮乏，化疗可以考虑尝试紫杉醇，免疫治疗可以尝试卡瑞丽珠单抗或特瑞普利单抗，两药在中大肿瘤有临床试验，前者发表在柳叶刀上，美国食品药品管理局（FDA）认定为晚期或复发鼻咽癌的一线免疫治疗。你可以在中大肿瘤打听一下目前两药还有没有临试招募。

6.妊娠期鼻咽癌少见，但中大肿瘤、中国医学科学院肿瘤医院以及汕头大学肿瘤医院均有患例报道，总的结论是妊娠期鼻咽癌预后差、病情进展快。主要原因可能与患者在妊娠期，体内激素水平增高有关。并且资料表明，即使提前终止妊娠，也同样不能改变预后。你问一下医生，是否可以测定你妻子目前体内的激素水平，临床上有没有控制激素水平配合治疗鼻咽癌的先例。

7. 你的心情非常迫切，这是可以理解的。但你写给我的留言，显示你的情绪和心理状态需要调整。的确，很多时候，病患家属更容易比患者本人陷入焦虑和急躁。我觉得，越是困难，越需要坚定沉着，这对于你妻子的心理会产生良好的积极作用。有一次讲座，一位老者给我提了一个问题，问我家里有了癌症病人，应该如何关照病人的情绪，不让病人感到害怕？我记得当时是大体这么回答的：家里必须有一个人能处变不惊。如果家庭里的主要成员在关键时刻慌乱无主，跟着整个家庭就会陷入恐怖，从而乱了方寸。家庭里的主要成员，应该表现出坚定的意志和果敢的作为。有一个人稳住了，其他人跟着就感觉有了主心骨，大家才能有条不紊地应对困难。

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