预见性护理应该怎么做？（下）
预见性护理应该怎么做？（下）
吴志军
昨天以跌倒为例详细介绍了预见性护理的做法，今天介绍一下几类不良事件预见性护理的要点。
压疮的预见性护理：
加强危险因素评估（压疮评估）
翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作
使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑
保持皮肤清洁、患服随脏随换
重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况
必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处
大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥
加强营养，增加皮肤抵抗力
化学药物渗漏的预见性护理：
选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺
长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺
大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中心静脉穿刺
长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候
使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用
输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉
冻伤的预见性护理
大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗。老年、儿童患者慎重冷疗
枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗
冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用
使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓
使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于30℃
使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接
烫伤的预见性护理
普通患者水温调节至60℃～70℃，对危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至50℃以内
热水袋内装水1/2～2/3满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹
热水袋不宜直接接触患者皮肤
治疗部位有金属移植物者禁用热疗
使用热疗时，加强巡视，班班交接
跌倒的预见性护理
进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴
认真履行告知义务，防滑倒标识醒目
提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜）
加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者未完全清醒时勿下床活动。
角膜干燥、溃疡的预见性护理
加强眼部的清洁
昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼药膏点眼
给予无菌凡士林纱布覆盖双眼
给予胶布封住上下眼睑，启封时动作轻柔
防止异物入眼
关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理
保持肢体的功能位置
清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定期加强被动肢体功能锻炼
双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足
足部防垂变形垫的使用
非计划性拔管的预见性护理
妥善固定，标识清楚，班班交接
风险评估，床旁监护
保护性约束
烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静
机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管
心理护理，健康教育
舒适护理
导管相关尿路感染的预见性护理
严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性
插管和维护人员加强培训
3个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管
保持管路通畅及密闭
手卫生
标准预防
避免为预防感染而频繁更换导管
中心静脉导管相关血流感染的预见性护理
遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障
选择合适的插管部位，严格无菌操作
严格手卫生、标准预防
充分的皮肤消毒
严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性
定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材
选用抗菌导管穿刺，紧急置管48小时后拔除
避免为预防感染而频繁更换导管
呼吸机相关性肺炎的预见性护理
无禁忌症者床头抬高30-45度
每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机
手卫生，标准预防
定期进行口腔护理
呼吸机管路定期更换，有污染随时换
加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除
冷凝水要及时倾倒，防止反流
吸痰时注意无菌操作
预见性护理采取先预防后治疗的原则，保证患者安全，避免护理纠纷和护理事故的发生，为患者提供安全、有序、优质、个体化的最佳护理服务，促使其早日康复，提高患者满意度。你做到预见性护理了吗？
参考文献：
25(11): 1375-何哲学, 王秀丽. 预见性护理措施在预防脑卒中压疮中的应用[J]. 医学理论与实践, 2012, 1376.
姜玲君. 气管插管患者非计划性拔管的预见性护理[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2010, 13(20): 70-71.
王兰卿, 虞晓玲. 应用预见性护理方案预防中心静脉置管相关性感染[J]. 中国临床保健杂志, 2014, 17(2): 195-196.
李玉华, 谢玉萍, 顾芝梅. 101 例机械通气患者 VAP 相关因素分析及预见性护理干预[J]. 护理实践与研究, 2011, 8(24): 56-57.
http://wenku.baidu.com/view/d4c82bec02768e9950e73861.html
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