700块的冠脉支架背后：国产替代“夺”回中国人的心脏
让109亿人民币“蒸发”，需要多久？
答案是15分钟。
这是心脏支架集采开标会议所用的时间。会议是在天津陈塘商务区服务中心三楼的一间会议室里召开的，参会的一共有11家企业，26个产品。每个产品的报价都被写在一张单独的申报单上，现场无法更改，报价最低的10个产品将会中标。
就是在这场会议上，心脏支架价格从1.3万元直线跳水，降到了700元左右，其中山东吉威Excrossal心跃支架报价469元，这是在会议开始前连医保局都没有料到的“底价”。
平均93%的降幅，加上共计107.5万架的采购量，意味着每年在支付端剩下109亿人民币的巨额开支。
在关于这次集采的问题中，我们遇到最多的一类就是：降价这么多，都是国产的吧？国产的质量行不行啊？
而几乎所有的解读文章，都没有正面回答过这个问题。
有一个博主在解读这件事的时候说：国产支架的质量有没有问题我不妄下结论，但至少这次中标的厂家中不只有国产厂家，还有两家外资企业。
这是一种相当有代表性的说法，在解读心脏支架价格直线跳水后还“敢不敢用”的时候，绝大多数媒体、自媒体，甚至包括一部分专业人士，都用了中标的两家外资企业来作为佐证。
但事实上，在这次集采之前，国产心脏支架的市占率已经高达75%以上，这其中有政策引导的作用，但更多是市场竞争的结果。
集采落地之后，更多家庭将因此看得起、治得起冠心病，医保基金的负担将得到有效减轻，医疗器械产业的底层逻辑正在轰轰烈烈的重塑。
伴随着中国医疗器械产业的崛起，国产支架经历了市占率从0到75%的突飞猛进，在二十多年的努力之后，终于将中国人对心脏病治疗的“话语权”夺了回来。
而比产业影响更深远的是，国产替代或许将在更长远的日子里，成为撬动中国医疗体系痼疾的那个支点。饱受诟病的以药养医、以械养医，或许总有一天会成为历史。在医生们的收入变得更加阳光、合理之时，医患关系的冲突与紧张或许也将得到改善，让世间少几个陶勇或杨文。
在今天的文章中，我们要讲的就是就是这样一个故事。
启蒙：心脏支架的四代变革
人体由心脏泵血到全身，为心脏心肌供血的唯一血管，叫冠状动脉，冠状动脉发生狭窄或堵塞，就是冠心病。心脏支架介入手术，就是治疗冠心病的重要手段。
心脏支架迄今为止一共经历过四代变革：
1977年-1986年：纯球囊扩张时代。
1986年-2003年：金属裸支架（BMS）时代。
2003年-至今：药物洗脱支架（DES）时代。
2006年以后：雅培创造了完全可降解支架（BVS），但目前仍然不是市场主流。
中国的器械工业体系本就基础薄弱，国外医疗器械进入中国市场，几乎摧毁了当时的本土医疗器械产业。中国人的心脏，中国人说了不算，在长达十几年的时间里，市场完全被海外巨头所占据，冠心病怎么治，要花多少钱，别人开价，你只能接受。
1984年中国就已经做了第一例心脏支架介入手术，但那时候无论是器材，还是做手术的医生，都来自其他国家，进口器械的市占率是100%。
1998-1999年，国产支架两大巨头厂商微创医疗和乐普医疗相继成立，正式宣告国产心脏支架的起步，但从1999年到2004年的5年时间里，国产支架的市占率却始终没能突破5%。
景昱医疗董事长宁益华回忆，转折点出现在2005年，近20年的蛰伏和积累，在国家经济发展的助推之下 ，中国的医疗器械产业终于成长出了大量成熟的人才，很多掌握着新技术的海外人才也选择归国创业，宁益华和赛诺微医疗的创始人张金迪都是其中的佼佼者。
同样具有海外医疗器械企业背景的，还有微创医疗的创始人常兆华，和乐普医疗的创始人蒲忠杰，他们是中国最早看到医疗器械国产替代机会的人。
机遇是在技术的更新换代中出现的。
2003年，医疗器械领域的三大巨头，强生、美敦力、波士顿科学，分别上市了他们自己的第一款药物洗脱支架。
2005年，微创、乐普先后打破海外技术垄断，上市了具有自主知识产权的药物洗脱支架产品：微创Firebird，乐普Partner。
中国第一款金属裸支架的诞生，比国外第一次研发出这一品类，晚了13年；中国的第一款药物洗脱支架上市，却仅仅比海外巨头们晚了不到2年。厚积薄发的中国人追了上来，国产支架的市场份额也随之迎来了突飞猛进的增长。
崛起：农村包围城市
2005年是中国医疗器械产业浪潮中的一个巅峰时刻，也是国产心脏支架腾飞的起点。
以乐普医疗为例，2005年到2008年短短四年间，心脏支架的市占率就从3%提高到了25.8%，除了技术突破极大地拉近了国产与进口之间的性能差距，这背后主要还有两个原因：
一是国产支架的性价比卓越。2008年进口药物支架的单价在1.59~1.93万元之间，而同等规格的国产支架单价则在1.08~1.10万元之间，国产比进口要节省三分之一左右的器械费用。
二是中国企业采取了差异化竞争策略。医疗器械的销售和市场占有率，十分依赖“地推”的销售团队去一家一家地跑医院，外资公司的精力有限，重点都放在北上广等一线大城市、大医院，无暇顾及普通地级市或县级的基层医院，而国产支架则从二三线城市切入市场，找到了惊人的市场增量，迅速提高了产品的销量和市占率。
用互联网的话术来说，这叫“下沉市场扩张”；用军事战略来做比，这就叫“农村包围城市”。
▲ 乐普医疗心脏支架2005-2008年市占率
资料来源：乐普医疗招股说明书
乐普医疗是中国冠脉支架厂商的一个缩影，甚至是中国制造的一个缩影。在过去的几十年里，中国就是从这些巨头们所忽视，或认为性价比不高的市场中成长起来的。华为最初前往海外通信市场时，也是从巨头们“不要”的偏远地区起家；传音抛下竞争已经白热化的中国和东南亚市场，远赴非洲，才成为了世界出货量第四的手机厂商，仅次于三星、苹果、华为。
心脏支架的市场规模在过去十年间高速扩张，手术量从2009年的22.8万例增长2019年的100万例，平均复合增速达到16.7%。心脏支架植入数量也从2009年的33.06万支提升至2019年的150万支左右。
有赖于增长红利，国产厂商经历了一个野蛮生长的阶段，利用价格优势和差异化的竞争策略，迅速咬下了相当可观的市场份额。从2004年的5%起步，到2017年，国产支架的市占率已经增长到了70%，到了2020年则超过了75%。
但在一个远未饱和的增量市场中野蛮生长，意味着市场虽然有竞争，竞争却往往是不充分的。
这事就像切蛋糕，只要这个蛋糕足够大，长得足够快，那么谁都犯不上为了抢同一块蛋糕而争得头破血流。心脏支架的定价能够始终保持在如此高的水位，和企业之间的“价格默契”有很大关系。大家各有各的目标市场，相安无事相敬如宾地吃一桌菜，每个人也都能吃得很舒服。
而集采政策的推行，打破了这种微妙的平衡，颠覆了过往的竞争格局，简单粗暴地将所有玩家拉入了一场刺刀见红的面对面竞争之中。
转折：集采改变竞争格局
根据官方数据，此次集采报量高达107.5万个，约占全市场支架总需求量的80%。这相当于医保局直接把蛋糕的80%都切走了，然后把所有人叫到面前来，告诉他们：你们打一架，最后十个胜者，就把我手里的蛋糕全分了吧。
以往的药物集采定价，方式是专家先对产品核定一个底价，与底价相差15%以内，再进行下一轮谈判，这才有了威名远扬的“灵魂谈判”。
但这也带来了很多问题。首先，医疗产业的成本构成是比较复杂的，以心脏支架举例，我们把其成本分为两类：一类是容易直观量化的可变成本，另一类是不好简单量化的隐性成本。
同时，一个产品的定价策略，要参考的不仅仅只有成本。还有其所隐含的价值和市场的接受度。
尤其是在目前以药养医、以械养医的大环境之下，医生的工资和人工费称得上相当“低廉”，于是有一部分对医生技术价值的认可，也被转嫁到了医疗器械的定价上，以提成的方式回馈给了医务人员。
因此心脏支架的高定价至少是由三方面促成的：可变成本+隐形成本+对医生的补贴。
医保局的专家即使再专业，也始终和企业之间存在一定的信息不对称，定价的尺度其实很难掌握。定高了，没有达到给患者实惠、给医保减负的目的；定低了，过度压缩企业利润，不利于企业健康可持续地运转下去，伤害的是整个产业。
医保局抱着整块蛋糕的三分之二，灵机一动，把所有人叫到面前来，告诉他们：我就不给你们定价了，你们自己给自己的产品定个能承受的最低价，然后写在纸条上递给我，报价最便宜的10个产品，我怀里的蛋糕就归你们了！
这就有了文章开头，天津陈塘区那场15分钟的会议。
▲ 集采前后的流通环节示意图
在集采政策之下，一旦出局，就等于直接丢掉了80%的市场。所有人都面临着巨大的市场份额压力，于是相当自觉自动地就将利润空间压缩到了极限。
最终，10款中标产品平均降价93%；国产支架共7款，平均降价92%；进口支架共3款，平均降价95%。15分钟的会议干掉了109亿的市场规模，市场经济之下，决定价格走向的重担，还是落在了那两个字上：
竞争。
几个月前，同为高值耗材的超声刀也曾在福建进行过一次集采招标，但最后却没有淘汰任何一个厂商，价格降幅也十分有限，达成的结果与这次冠脉支架集采大相径庭。
究其原因，就是因为超声刀的国产市占率还不到20%，技术实力与强生这样的外资企业甚至不在一个水平线上。
反观心脏支架，在过去的20年里拿下了75%的市占率，这才能帮着集采搞出了93%的价格降幅。
中国人的心脏，终于迎来了中国人说了算的时代。但任何事都有两面性，心脏支架产业以前很少有这样面对面对比质量的时候，现在要面对面拼刺刀，拼得过么？
竞争：国产与进口差别在哪？
先来说结论：可以肯定的是，国产支架的制造和研发已经和国际接轨，哪怕以后要靠打架抢蛋糕，国产支架也绝对用不着怂。
但这并不意味着国产支架和进口支架已经没有差距了，差距主要在两方面：
一是进口支架的适应症范围更广。
心脏支架是标准品，但没有两个患者的情况会完全一样。在复杂病变中，目前进口支架的适应性相对更好，给医生提供的操作空间也更足。这不仅仅是支架本身的功劳，更得益于整套支架输送系统更具普适性，支架和输送系统的结合也更紧密、合理。
但复杂病变只占到所有病例中的30%，相对常规的病变则占到了70%。在普通病变中，进口与国产在临床上的实际效果已经不存在大的区别。进口支架的适用范围可能更广，但却不会因此占据太大的竞争优势。
这就类似于，市面上几乎所有的电脑都可以玩《英雄联盟》，但不是所有电脑都能玩《刺客信条英灵殿》。硬要说有没有差距，当然有。但如果你只玩《英雄联盟》，那这个差距也就可以忽略了。尤其是70%的人也就只玩《英雄联盟》而已。
二是进口支架的可靠性，经历了更完备的临床试验和跟踪随访数据证实。
医疗器械是一个很特殊的行业，常规的技术产业，通常以硬性的技术指标作为衡量标准，比如芯片的制程、计算速度、单位功耗等，强弱一目了然。但医疗器械则首先要保证安全性和有效性，这二者都不是可以简单量化的指标。
尤其是患者情况各异，使得临床试验，以及使用后的跟踪随访数据，成为重要的参考指标。海外医疗器械产业的历史远远长于中国，构建出了一套十分全面的评价、跟踪、验证体系，来不断地证明一个产品是好产品。国际大厂的品牌信誉就是这样一点一点建立起来的。
在聊天的时候有个做器械的朋友笑着说，这就是所谓的“底蕴”。国产支架技术层面已经逐渐追上了外资企业，但针对产品的评价和验证体系还在构建的过程中，这是需要各方协作的系统性工程，很难一蹴而就。
过去国产心脏支架发展的两大利器，一是性价比，二是差异化竞争。在集采政策之下，这二者都面临着“失灵”的风险。
先来看性价比。此次中标产品的最高价是798元，最低价是469元。对于患者来说，在同等规格之下，2万元到800元是一回事；800元和400元的比，又是另一回事了。在可承受范围内，贵的甚至还更让人安心一些，国产支架传统的价格优势很难凸显。
再来看差异化竞争。以往的差异化竞争主要通过两个方式实现，一个是价格差异化，然而中标产品相差最多的也还不到400元；另一个是地域差异化，但进入医保刚好会最大程度地削弱地域之间的差异，业内风传有些销售团队在集采过后直接原地解散。
心脏支架毕竟关乎生死，老百姓一定会希望在可承受的范围内用最好的产品。但从集采后公众的反应，乃至是媒体解读时的方式来看，患者和国民对于国产支架的信心和认可度，暂时还比不上进口支架。
就今天这个时点上中国的心脏支架产业来说，我们与国际巨头的技术实力和研发水准几乎是在同一水平线上的，只是适应症范围与细节依然存在差距。在获取信任，建设品牌，以及加深底蕴上，中国企业则还有很长的路要走。
而在技术实力的比拼之外，还有一个全行业共同的坎等在路上。
国产与进口差距在哪？
竞争是残酷的，改革则永远伴随问题产生。集采能给患者带来实惠，也能给企业带来死亡。
此前心脏支架厂商的产品毛利率基本集中在60%-80%的区间，此次降价后预计净利率水平将会下降至0-10%，按照均价700元的中标价计算，单个支架的净利润将被压缩至0-70元。
换句话说：拟中标的这些产品利润空间已经很小，有些产品可能不赚钱，甚至是赔钱在卖。
11月6日，集采结果公布的第二天，A股的医疗器械板块蒸发了700亿人民币的市值，随之传来的是各大厂商的裁员消息。企业在想尽一切办法削减成本，提高生产运营效率，来保证不要被骤降的利润率拖垮。
700元的心脏支架能不能用？
当然能用。
首先此次中标的产品大多问世超过十年，10款中有7款是此前市占率排行前十的产品，质量已经经历过市场的验证，同时前期研发成本已经收回，降价空间本就很大。
而且，国家在质量上有严格的监管制度，也已经出台政策加强监控、溯源，相比被发现之后的风险，偷工减料能够获得的收益相当有限。即便单从利益出发，聪明的企业也不会干这个事。
相比对质量的担忧，更切中要害一些的担忧其实是：700元的心脏支架还能不能买得到？
价格过低影响供货量是有先例的，在此前的药物集采中，一些击穿底价进入医保的药物，比如治疗乙肝的一线药物恩替卡韦，治疗淋巴瘤的替尼泊苷，甚至是替尼泊苷的替代药物甲氨蝶呤，都出现过不同程度的断货。
有人指责药厂在无法维持利润后停产相关药物的行为是禽兽，但如果企业一直在做亏本的生意，亏到最后就是倒闭，结果一样是药物停产，到时候和尚跑了，连庙都塌了。
为了避免陷入“有价无市”的境地，国家这次做出了一些努力：首先就是我们上面提到过的，国家把定价权交给了企业，你自己定的价，肯定综合考虑过自己的承受能力。
其次，此次集采涉及的市场份额大约是全市场的80%，还有20%的空间留给企业做缓冲。许多更先进的新型产品，由于成本还处于高位，要么报价太高落选，要么就根本没有参加投标。他们的战场是医保之外的那20%市场。
集采前一台心脏支架介入手术总共花费2万-3.5万元不等，但手术的操作费最多也不过3000元左右，人工费的最低占比还不到10%，分到一线医生手里的就更少，很多一线医生一台手术只能拿到几十块钱的放射补贴。
中国长期以来，都是以药养医、以械养医的模式。这种模式并不健康，但不可否认的是，一定程度上给医生带来了与工作性质更加匹配的报酬。如今心脏支架的利润水分被挤干，如何平衡医生的收入成了另一个问题。
国家想到的解决方式是：推行医保DRGs。
DRGs（Diagnosis Related Groups）中文翻译为（疾病）诊断相关分类。简单来说 ，就是未来医保将不会按照病人在院的实际支出付账，而是先给病人分组。
分组会考虑患者的病情，病种，严重程度，治疗手段等等条件，每一个组别，对应一个支付总额，你属于哪个诊断组，医保就固定支付给医院多少钱。
比如A和B分在同一个诊断组，不管他们用1.3万元的支架，还是700元的支架，医保支付给医院的钱都是一样的。
DRGs目前还没有在全国推开，为此，官方专门制定了相关措施：
已实行DRGs地区：不下调支付标准，结余部分医疗机构可以留用；
未实行DRGs地区：医保参照DRGs地区数据，拿出结余资金的50%激励医院。
国家医保局医药价格和招采司司长钟东波在后续的回应中说，这些结余资金可以通过资金变成对医生的奖励，“也给咱们这些心脏科的大夫添些绩效鼓励”。
这样一来，在器械上挤出的水分，一部分就将被转化为对医生的奖励或补贴，将原本的灰色收入，转换为了更加阳光的收入。长远来看可以重新构建医疗体系的底层逻辑，缓解医患关系的紧张。
结语
中国医疗器械产业最早起步的时候，全国仅有几十家制造厂，从业人员还不足1200人，有的还是随部队一起行动的“马背工厂”。国内所需的医疗器械，甚至是体温计、注射器、听诊器都要依赖进口，更不要提心脏支架。
技术没有掌握在自己的手里，有时候就算我们愿意拿钱买，都还要看人家愿不愿意卖。这为什么别人能对我们进行技术封锁。
市场经济的一个核心概念，就是：价格会在完全竞争的条件下调配市场的资源配置。
挤出器械价格中的水分让利于民，砍掉灰色收入，构建更加阳光、合理的医务人员薪酬机制，都是对资源的重新配置。
而完全竞争的前提，是你首先要在产品上有一战之力。
在天津陈塘商务区服务中心三楼的那间会议室里，从企业代表进入会议室，到会议结束，只花了15分钟。但为了能有这15分钟，为了让中国人对自己的“心脏”有话语权，有定价权，中国企业最少努力了20年之久。
在过去的几十年里，中国企业不断地复制这个过程。国内几乎所有工业品价格的下降，都伴随着国产产品竞争力的提升。中国无数行业在巨大的压力之下艰难突破，无数企业一点一点走到了可以与世界最先进企业共同竞争的舞台。
中国的医药企业，正在左右挤压中努力争夺到对医疗、对生命的定价权。而这种竞争格局的改变，终将还利于民。
每一次变革，都是从细微之处开始的；变革的路上，也总会有各种各样的问题。但重要的是，方向是对的。
万望中国的医疗器械企业，能在新的时代中依然保持英雄本色。
万望中国的患者也都能在新的竞争格局里获益，都能看得起病，治得起病。
参考资料：兴业证券研报，国信证券研报，国家医保局公告，赛诺医疗招股说明书，乐普医疗招股说明书。