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编者按：
刚刚结束的2019北大糖尿病论坛汇聚了糖尿病及其相关领域的知名专家就糖尿病精准诊治展开精彩纷呈的学术交流与分享。在糖尿病的定义和诊断标准专场上，来自香港中文大学的唐金陵教授围绕“糖尿病诊断标准的制定和降糖药治疗效果的评估是否选错了参照指标”作了专题报告。本刊特邀唐教授就该话题撰稿，与大家分享其对糖尿病诊断和治疗策略背后逻辑的一些思考。
唐金陵 香港中文大学
当你行车到一个前方黑暗的地方，看不见之处可能是平直的路，但也可能是断塌的桥梁，抑或是塌方或水塘。这时，明智的做法是减速、慎行。
然而，在医学领域遇到情形不明时，我们时常是反其道而行之：加足油门，全速前进，冲向未知区域。人命关天，我们应不惜一切代价！糖尿病就是一例。
过去几十年，我们降低了糖尿病诊断的血糖切点，增加了测量血糖的指标，又创造了糖尿病前期的概念，把越来越多的人诊断为患者并进行治疗和管理。希望用最快的速度控制住汹涌而来的糖尿病的浪潮。
那么，血糖升高怎么就成了一个疾病了呢？把血糖降下来又有什么好处？这个好处有多大？这是我们在糖尿病问题上加速前进之前，必须认真回答的问题。
糖尿病可以引起视网膜病变（糖网），有研究也发现降低血糖能降低糖网的风险。因此，一直以来我们关注的焦点是微血管病，尤其是糖网，糖尿病诊断标准的制定和降糖药治疗效果的评估参照的主要是糖网及其与血糖的关系。
糖网固然重要，而且未来有可能导致失明，但失明的机会毕竟很低，且很少会直接导致死亡，糖尿病引起的神经和肾脏病变也是如此。然而，一个没有引起足够重视的、更重要的事实是：糖尿病还可以引起更严重的冠心病和卒中等心血管疾病（CVD），而且后者是糖尿病患者死亡的主要原因。换言之，血糖升高之所以被视为疾病，不仅仅因为它会增加糖网风险，更因为它会增加CVD风险。那么，在糖尿病诊断和治疗的评估上，我们选择了糖网作为参照而不是CVD，是否捡了芝麻丢了西瓜，忽视了大血管病这个更重要的并发症？
那么，接续的问题就更紧要了。治疗糖尿病，我们希望降低患者的血糖，并继而降低糖网的风险。但是，更重要的目标应该是降低CVD的风险，进而降低死亡的风险。可是，一个可以降低血糖和糖网的药物，是否必定会降低CVD风险并进而降低死亡的风险呢？最近的研究给出的却是不一致、不确定的信息。
随机对照试验显示，在早期、轻型、CVD风险不高的糖尿病患者中，降糖药预防CVD风险的效果并不确定。在CVD风险极高的糖尿病人群，有些降糖药可能会降低CVD风险，有些不会，有些甚至可能会增加总死亡风险。而且，这些药物还有各种各样的明显的副作用。
更具颠覆性的是，与最初预想的相反，越来越多的研究显示，多数降糖药并不能降低糖网的风险，反而有可能增加其风险。对于降糖药的研究，我们似乎走过了一个轮回。
另外，在餐后2小时血糖之外，空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）是否都具有独立预测CVD风险和预测治疗效果的作用？哪个可以用来作为糖尿病诊断的参照？哪个可以用来作为决定治疗的参照？也存在未知数，亟需更多的研究。还有，诊断糖尿病的血糖切点究竟应该放到哪里？再低一点好还是再高一点好？生物学事实本身没有给出客观、合理的答案，因此，研究证据不是唯一的参照。
总而言之，科学研究告诉我们：糖尿病诊断标准的制定必须考虑血糖和CVD的关系；降糖药的评估必须考虑在预防CVD方面的效果，必须警惕增加总死亡风险的可能性；也许并非所有3个血糖指标都应该用来独立地诊断糖尿病并继而指导治疗；在确定糖尿病诊断切点时，还必须考虑生物医学以外的因素，如资源的限制和机会成本。
然而，在这些重大问题尚未明确之时，过去几十年里，我们降低了糖尿病诊断的血糖切点，我们也增加了空腹血糖和HbA1c两个新的血糖测量指标。就此两个举动，在我国就“人为”地增加了近200%的糖尿病人数。美国ADA又提出糖尿病前期的概念，并建议用药物治疗。粗略估计，我国糖尿病和糖尿病前期患病人数合计高达约5亿之多。
在糖尿病治疗可能增加糖网风险且有些药物可能增加总死亡风险的情况下，把5亿人置于可能的长期药物治疗的“阴影”之下，是一个必须十分慎重对待的问题。
另外，值得一提的是，我们说血糖升高会增加CVD风险，并不是说血糖升高一定会导致CVD发生，实际上只是一定程度上增加了风险。同样，我们说降低血糖会预防CVD事件，也不是说血糖降低了就一定不会发生CVD，实际上只是一定程度上降低了CVD发生的风险。就降血糖预防CVD的好处来说，一般来讲，100人治疗5年，大概有2~3人会因治疗而不得CVD，7~8人吃药也照样得病，剩余90人即使不吃药也不会得病，因此没得病和吃药无关。我们的决策应充分体现这些定量信息的临床意义。
谈糖尿病，我是“小三插足”，诚惶诚恐。我列举的证据一定不全面，也可能有误判，结论也可能偏颇，因此谨供学术讨论。希望借此机会敦促学界对有关证据进行全面深入的总结，并展开必要的新的研究，厘清重要的问题，澄清误解，纠正错误，推动糖尿病学科健康稳步发展。
科学就是有组织的怀疑。自省、批评、论证和反驳，是一个学科不断进步的根本动力。事不辨则不明。我提的这些问题，就像立了一个靶子，望大家瞄准靶子“射击”，也希望别误打了持靶子的人。
谢谢大家！
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专家简介
唐金陵，现任香港中文大学流行病学教授、流行病学系主任，英国皇家公共卫生学院院士。曾任香港中文大学公共卫生及基层医疗学院副院长、署理院长，2003年北京大学长江学者、特聘教授，北京大学循证医学中心主任，亚太公共卫生协会（APACPH）副会长。专业方向为流行病学、循证医学。主编《循证医学基础》，主译BMJ《临床证据》。
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（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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