疫情肆虐下的公共卫生回望与思考
导言
一场疫情将很多人的目光引向“公共卫生”，什么是公共卫生？
对于人类健康，公共卫生与临床医学，各有什么样的角色？
公共卫生曾为人类健康做出了什么贡献？现在又有哪些重要缺陷？
公共卫生如何才能为人类健康承担更大的使命？
本文根据本人《公共卫生的起源与发展》一文改写，不能解决眼前的疫情，而是为了未来更好地发挥公共卫生的作用和使命。
公共卫生是一门为提高公众健康为目的、从群体视角出发认识健康、疾病及医疗卫生服务相关问题的、并采用群体手段解决有关问题的科学和艺术。
公共卫生因人类病苦而诞生，为所有人健康而立命，在社会危难时刻壮大，这是公共卫生最简明的历史。公共卫生骨子里含着利他主义精神，从来都不是单纯的医学问题。
几千年来，传染病是人类的主要杀手，直到上世纪初，人类一直没有有效治疗传染病的方法，通过卫生措施预防传染病是人类有效应对传染病的唯一法宝。20世纪初，现代医学发端，疾病谱改变，人类应对疾病的策略和手段转型，临床医学崛起，卫生开始式微。
然而矛盾的是，人们并没有对新的强大的以个体治疗为核心的现代医学模式感到满意。相反，21世纪，医学迎来的是质疑、不满和批评。在医学困惑和受到质疑的时候，以群体、公益和预防为核心概念的公共卫生正在迎来一个新的发展契机。
卫生起源于传染病的预防
在医学早期漫长的发展过程中，人类面对的疾病主要是传染性和感染性疾病（包括寄生虫病，以下统一简称传染病）。但是，300年前，人类还没有显微镜，看不到细胞、细菌和病毒；100多年前人类也不知何为蛋白质，没有免疫学，也没有抗生素和疫苗。医学没有仪器，没有影像，没有化验，没有现代意义的基础医学，也没有有效的治疗传染病的方法。在现代医学诞生以前，人类只能通过五官的直接体验，只能从外界和宏观的角度，寻找传染病的原因，寻找预防传染病的方法。
由于多数传染性疾病从暴露到发病时间短，病情发展快，症状体征明显，病死率高，病因和发病之间关联度强，因此人们可以通过简单、快速的观察建立因果关系，进而采取预防措施。古代病因的瘴气说是人类认识传染病病因的集中体现。广义地讲，瘴气说把病因指向了人体的外部宏观环境，潮湿、肮脏是一切病因的主要特征，肮脏的环境、潮湿发臭的空气、异味浑浊的水、发霉腐烂的食物等都可以致病。卫生的最初含义就是对应潮湿、肮脏的一个概念：干、净。
因此，卫生的直接目的就是养成一种干、净的习惯，创造一个干、净有序的生活和居住环境，而后者首先涉及空气、水、食物和住所。在工业革命以前，污染环境的主要来源是与人、动、植物产生的有机物垃圾，尤其是人粪尿；卫生主要是防止、消除或规避这些垃圾对水源、食物和居住环境的污染。在成千上万年的实践中，人类积累了大量的经验，找到了很多有效的方法，并把这些经验和方法的集合叫做卫生。
由于人类对传播迅猛杀伤力高的传染病的恐惧和重视，由于传染病的病因多是众所厌恶的肮脏的东西，由于卫生措施往往同时可使很多人在短时间受益，卫生措施具有很高的公益性，常成为社会关注的问题。因此，在强调个人卫生的同时，卫生往往是政府组织的社会行为，具有群体性或公共性的特征。
1831年霍乱从英格兰北部港口登陆，迅速蔓延至伦敦等各大城市。患者之多、死亡率之高，引起了严重的社会恐慌。1848年英国霍乱再次大流行，英国议会通过了人类历史上第一个公众健康法（The 1848 Public Health Act）（图1）。该法案明确规定，由中央政府设立专门机构对穷人的健康和社会福利承担责任，提高社区应对环境和供水卫生问题的能力。《1848年公众健康法案》是人类历史上第一次从现代意义上对保障公民健康进行的立法，其实质是对公共卫生的立法，从此卫生学和公众健康学合流，标志着现代公共卫生时期的到来。
图1: 1848年英国公共卫生法案
20世纪的公共卫生大事件
1948年，也就是《1848年公众健康法案》100年以后，英国建立了国家健康服务体系(National Health Service)，利用税收和国家保险的筹资方法，为全民保障完全免费的基本医疗卫生服务。从关注和保障民众健康的意义上讲，英国国家健康服务体系的建立是人类有史以来所采取的最大规模的、最全面的、最公平的、最具有代表意义的国家卫生福利政策，为很多国家树立了典范。如果说公众健康作为一门学问是对公众健康的关注，那么英国国家健康服务体系的建立是公众健康学历史上另一个重要的里程碑。伦敦经济学院前院长、经济学家威廉﹒贝弗里奇(William Beveridge)(图 2)是英国国家健康服务体的重要推手，而这个体系的建立更多的是出于社会、政治、经济和伦理的考量。
图2: 威廉﹒贝弗里奇，英国国家健康服务体的重要推手
美国1938年通过的《联邦食品、药品和化妆品法案》也值得公共卫生界的分析和重视。与英国《1848年公众健康法》一样，从群体角度出发，立法是保护公众健康的一个十分有效的手段。20世纪初，人类开始尝试使用磺胺治疗感染性疾病。1937年，美国107人在服用以二甘醇作溶剂的磺胺酏剂后死亡，造成了著名的磺胺酏剂致死事件，该事件直接催生了美国对食品、药品和化妆品安全的立法。虽然美国食品、药品监督管理局(Food and Drug Administration，FDA)成立于1906年，但是1938年以前美国的食品药品法并未要求对新药进行安全性论证，磺胺酏剂致死事件后，1938年美国通过了《联邦食品、药品和化妆品法案》，规定所有新药上市前必须通过安全性的审核。1962年，进一步要求药品不仅要有安全性，还要证明有效才可销售。美国通过立法对药物的疗效和安全性进行把关，成为守护公众健康的另一道重要盾牌。
1948年，以全世界人民获得尽可能高水平的健康为使命的世界卫生组织成立。1977年，在第三十届世界卫生大会上，该组织提出“2000年实现人人享有健康”的世纪目标，呼吁世界各国将此作为卫生事业发展的目标，并在1978年的《阿拉木图宣言》里提出初级卫生保健是实现这个目标的关键策略。《阿拉木图宣言》还认为，健康是每一个人的基本权利，不因种族、宗教、政治信仰、经济和社会环境而不同。从全球的角度关注和促进全人类的健康，也构成了20世纪末兴起的全球健康(global health)的基本理念和使命，使公众健康学走上了更大的舞台。
现代公共卫生的问题
20世纪70年代后，公共卫生的发展仍然是西方发达国家主导的，有几个明显的特征。一、传统的卫生理念已深入人心，卫生技术和设施已高度发达，成为社会建设的基础；二、在西方发达国家，传染病和工业污染已基本得到控制；三、慢性非传染病开始流行，现代临床医学和基础医学崛起，医疗费用飞速增加；四、人们既希望得到良好的覆盖全民的医疗卫生服务，又希望控制不断增长的医疗卫生费用。在这样的背景下，如何利用政府、社会和集体的策略和手段，不断提高整个医疗卫生服务的质量和效益，已成为政府济助社会中下阶层、促进公众健康使命的重要议题。历史又一次把视线投到了具有群体视野和策略的公共卫生。
然而，目前的公共卫生似乎还没有准备好去迎接这个新的巨大的责任和挑战。目前公共卫生的认识和发展存在一个明显的重要的缺陷：着眼点主要在公共卫生的目的和手段，对公共卫生的理论体系没着一点儿着墨。如果说公共卫生是科学和艺术的结合，现有公共卫生的定义里注重的只是实践艺术。公共卫生的科学部分在哪里？例如，为什么要关注全民的健康？什么是公共卫生的社会、经济和人文基础？什么是公共卫生的研究方法？什么是公共卫生的决策理论？对公共卫生的理论体系认识不足，暴露了公共卫生发展的薄弱环节所在。
对公共卫生理论体系的认识不足有其历史原因。因为公共卫生的面世并非直接源自医学科学内部，而且公共卫生从来都不是单纯的医学问题，受社会发展和政治需要的驱动，经常是用来调节社会矛盾的手段。虽然公共卫生有着久远的历史，但多不在大医学(更不用说狭义的公共卫生)的责任和管辖范围之内，例如城市排污供水、垃圾处理、环境污染控制、食品安全、社会保障，等等。在我国，公共卫生在组织上分散在医疗卫生、环境保护、社会保障、住房城乡建设、爱国卫生运动委员会、红十字会、急救等很多政府部门。
即使在医疗卫生领域，目前与公共卫生直接对接的是公共卫生学院和疾病预防控制中心，前者侧重教育和学术，后者侧重执行和实践，他们构成了公共卫生专业理论和实践传承的核心部门。然而，大公卫的实践远远超出了这两个部门工作范围，这使得公共卫生的理论与实践的发展严重分割，以及理论体系的发展薄弱、缓慢、混乱，制约着公共卫生的发展。
例如，在资源有限的情况下，应该针对哪些健康决定因素采取行动，这个有关宏观卫生决策的问题，涉及政治、经济、法律、伦理等很多人文学科，这些学科是否应该纳入公共卫生教育，是一个值得讨论的问题。在这个方面，哈佛大学公共卫生学院目前的学科布局也许反映了卫生政策、经济和管理在公共卫生中的重要性。2015年，该学院共设有9个系，分别是生物统计学、环境卫生、流行病学、遗传和复杂疾病、全球健康与人口、卫生政策与管理、免疫学与传染病、营养学、社会与行为科学。在大约250个全职教授（含助理教授和副教授）中，作为公卫传统基础学科的流行病学和生物统计学占1/3，新兴的全球健康与人口、卫生政策与管理以及社会与行为科学占1/3，其他传统公共卫生的4个专业占1/3。
公共卫生与临床医学的命运交替
一、以诊治为重心的现代医学崛起
20世纪以前，卫生是人类对抗传染病的主要武器，预防是医学活动的中心，不是诊断和治疗。早期的医院主要是收容和隔离传染和精神病人的场所，不是诊断和治疗的场所，不是医生和医疗活动的中心，医疗活动是由很少走进医院的个体私人医生承担的，而且医院多是由宗教组织为穷人设办的慈善或“社会福利”机构，不是政府组织的健康服务机构，更不是通过治病来盈利的托拉斯。
20世纪，现代生物医学崛起，慢性病取代传染病，癌症和心血管病成为人类的主要杀手。面对慢性病，针对传染病的卫生手段无能为力，危险因素多是人们喜爱的东西，预防短期内也看不到效果，再加上个体诊断和治疗技术的突飞猛进，以及资本对医疗活动的介入，人类开始把注意力转向临床，治疗成了现代医学活动的中心。
现代临床医学的进步得益于现代科技和基础生物医学的发展，二者同时崛起是20世纪医学发展最重要的特征之一。今天我们医学实践中使用的绝大多数测量技术和治疗方法都是20世纪的科技成就。如果说，公共卫生是向人体外部和宏观世界的探索，基础生物医学则是向人体内部和微观世界的探索，是向着与关注人体外部世界的公共卫生相反、互补方向的探索。公共卫生与临床医学的命运也因此开始交替。
基础生物医学的发展得益于16世纪的科学革命。16世纪中叶以布鲁塞尔医生安德烈﹒维萨里对人体构造的研究，17世纪初英国医生威廉﹒哈维对血液循环的研究，是人类向人体内部结构探索的开端。向更微观世界的探索更得益于17世纪中叶显微镜的发明。有了显微镜，人们就可以超越肉眼的观察能力，向着微观世界探索。1673年荷兰人安东·列文虎克第一次用显微镜观察到了细菌。1867年，德国人罗伯特﹒科赫直接证明了细菌可以致病，1892年俄国生物学家德米特里﹒伊凡诺夫斯基关于烟草花叶病的研究证明了病毒存在的可能性，1931年德国工程师发明了电子显微镜，使得人类第一次可以看到病毒的存在。19世纪，生理学、生物化学、免疫学等其他生物医学基础学科相继发端。
科赫对炭疽病和炭疽杆菌关系的研究具有重要的历史意义，它证明了疾病细菌学说的合理性，标志着人类开始向微观世界和人体内部寻找病因和解决方案的开端。1928年英国人弗莱明发现了可以治疗细菌性感染的盘尼西林，1933德国人格哈德﹒多马克证明了磺胺可以治疗由葡萄球菌引起的败血症。1950年人类第一次可以规模性地生产和应用疫苗（脊髓灰質炎病毒疫苗），揭开了人类大范围使用疫苗控制传染病的序幕。可有效治疗传染病的抗生素的出现是现代临床崛起的重要因素之一。
19世纪末，人类发现X-线，医学影像技术发端。20世纪中后叶，CT、正电子摄影（PET）、核磁共振成像（MRI）、内窥镜、激光、超声波诊断仪等诊断技术出现，对窥测人体活体内部提供了前所未有的方法和手段。1953，詹姆斯﹒沃森和佛朗西斯·克里克发现人类基因的核酸分子结构，1968年Messlson发现限制性核酸内切酶，分子生物学诞生。
影像学和实验室测量技术的发展引发了医学检查和诊断能力的革命。与此同时，现代制药以及麻醉和外科手术技术也取得了史无前例的进步。二战以后，在现代科技的支撑下，临床医学开始崛起，公共卫生开始走下坡路，与癌症和心血管病有关的临床学科成了医学实践活动的中心。从英文书籍（主要是非专业书籍）记载中也可以明确地看出这一点（图3）。在20世纪两次世界世界大战期间，相对于临床医学，公共卫生得到了社会前所未有的关注。1950年以后，社会对临床的关注开始上升，对公共卫生的关注开始下降，这个趋势一直维持到今天。由于美国的引领，20世纪医学发展的另一个不可忽视的特征是，大量资本涌入了医疗卫生相关的行业，包括制药、医疗器械、诊断试剂、医疗保险、甚至医疗服务的提供。资本的趋利性与公共卫生的利他性之间冲突的发生将成为必然，是20世纪末医学突出的景象。
图3：过去200年间公共卫生和临床医学相关概念在英文书籍中出现频率的消长趋势
（资料来源：Google Ngram Viewer）
二、现代医学的困惑与质疑
在现代医学开始亢奋的时候，1977年，洛克菲洛基金会前总裁约翰﹒诺尔斯《做得越好，感觉越糟》一书出版，对美国医疗服务的问题提出了的质疑。30年后，诺尔斯的担心仍然在继续。2000年，罗伊﹒波特在《剑桥医学史》里开篇写道：“在西方世界，人们从来没有活的这么久，活的这么健康，医学也从来没有这么成就斐然。然而矛盾的是，医学也从来没有像今天这样招致人们强烈的怀疑和不满。”医学出了问题，不是因为她的无能，而是因为她的昌盛。当卫生退到幕后临床走到前台的时候，医学前进的步伐太快了，以至于跨出了医学舞台的边沿。
当血压升高、血脂升高、血糖升高、骨质疏松、妇女更年期都被视作疾病开始被治疗的时候，当人们开始广泛使用维生素预防癌症和心血管病的时候，当人们每年都忐忑不安地进行一次健康体检的时候，人们开始质疑医学对人类健康的真正作用，开始批评医学把人类生活的医学化，开始暴露制药业、保险业、医疗器械和实验室诊断行业在医学活动中的利益冲突，批评他们用利益绑架了人类的健康、医疗活动和卫生政策。新英格兰医学杂志前总编玛茜娅﹒安吉尔2004年《关于制药公司的实情》和吉尔伯特﹒韦尔奇2012年的《过度诊断》是对现代制药和医疗器械行业批评的代表作。
其实，早在20世纪70年代，人们就已经开始评估医学对人类健康的真正作用。1976年，英国社会医学家托马斯﹒基翁《医学的作用》一书出版。该书回顾了英国过去近130多年里主要传染性疾病死亡率的变化趋势，并与相关的基础和临床领域的重大突破时间点进行比较，试图寻找传染病死亡率长期变化趋势的决定因素。以结核病为例（图4），从1838年到1970年，英国结核病的死亡率一直呈现下降趋势。19世纪初，结核病死亡率高达十万分之四千，到了20世纪70年代已经降低了90%以上。在这130多年间，有三个重要突破，一是19世纪末结核菌与结核病关系的发现，二是20世纪中链霉素发现，三是之后卡介苗的发明。然而，这三个重要突破似乎对结核病死亡率下降的趋势没有根本的影响，而且其他主要传染病也都呈现类似的规律。
图4：英国130年间结核病死亡率与医学有关重大突破的关系
基翁认为，人类战胜传染病的主要手段不是别的，是卫生、营养和生活习惯。1975年奥地利籍哲学家伊凡·伊里奇在《医学的限度》更直接对现代医学“宣战”：医学已经成为人类健康最大的威胁。他说：“健康是人类应对死亡、疼痛和疾病的能力。科技可以帮忙，但是发动一场消灭死亡、疼痛和疾病的神圣战争，现代医学已经走的太过了。这样就把病人变成了消费者和修理的机器，摧毁了人自身健康的能力。”1980年，伦敦大学学院法律学教授伊恩﹒肯尼迪在《揭开医学的面纱》一书中直指医学和医学行业所具有的权利：医学太注重科技，医生的大部分决定都是伦理和道德方面的，然而他们却缺乏这方面必要的训练。
三、重振公共卫生的旗鼓
2007年，英国医学杂志进行了一项世界范围内的调查，以确定1840年英国医学杂志创刊以后哪些发现和发明对人类健康做出了重大贡献，结果排名第二的是抗生素，第四是疫苗（图5），都是针对传染病的。第三是麻醉，是外科发展的重要事件。第一个治疗性药物出现在第十位，是无任何神奇之处的治疗霍乱的口服补液法。名列第一的是卫生（sanitation），卫生是人类控制传染病最重要的武器。
图5：英国医学杂志2007年的公众调查结果：卫生是1840年以来最重要的医学突破 （http://www.bmj.com/content/334/7585/111.2）
1996年，在一次世界外科大会上，第一个成功进行人类心脏移植的外科医生克里斯提恩﹒巴纳曾说，真正对人类健康有贡献的三种人是: 抽水马桶发明者，压力泵发明者，以及首先使用塑胶布做房屋地基防潮材料的建筑业者。他说：水管匠、铁匠和泥水匠对人类健康所做的贡献比所有外科医生加起来还要多：消灭伤寒症的不是医生, 而是水管匠…… 但是，巴纳没有说清楚的是：这些匠人所做的背后的理论就是卫生。
21世纪伊始，对现行医学模式的失望和批评使得有必要再次严肃地审视人类的健康决定因素，重新调整医学的工作范围和实践模式。年龄、性别、遗传、生活方式、社区网络、农业、食品、教育、工作环境、医疗、卫生、住房、法律、政策、社会、文化、经济和自然环境，等等，都与人类的健康有关（图6），医疗保健只是其中一个部分。人类必须对医疗保健活动以外的健康决定因素引起充分的重视并采取相应的措施，这需要赋予公共卫生新的更大的使命。
图6：Dahlgren与Whitehead1991年提出的健康决定因素模型
20世纪是美国引领世界的时代。然而，在保障公众健康的问题上，美国的模式似乎并不可取。1962年美国医疗卫生服务开支占GDP的比例为4.5%，1975年为8.4%，2001年为14%，目前约为18%。美国用了世界最高的GDP比例，而美国人的平均期望寿命却一直徘徊在第35-40位之间，更在古巴、智利和绝大多数发达国家之后。这使得人们怀疑很多时候是否花了钱却做了无用功。
在我国，传统的卫生问题依然严重，如工业污染和传染病，慢性病负担持续上升。如何利用有限的资源保障民众的健康，是摆在公共卫生面前的一个严峻的课题。
在21世纪医学转折的重大关口，有必要重温英国社会政策学家理查德﹒蒂特马斯对输血研究的结论，他说：“输血应看做是一种礼品，而不能做为一种交易”。也许这个结论适用于所有医疗卫生服务：医疗卫生服务就像我们的血液一样，它太珍贵、太重要、又太容易腐败，不应该把它作为交易来做。这是一直支撑英国国家健康服务体系的社会理念，也是公共卫生的核心价值观。
公共卫生的历史转折点
人类的文明发展史就是人类尊严得以不断提高的历史。
21世纪，健康被认为是每一个人的基本权利，维护它是公共卫生的使命。预防医学是如何防止疾病发生的学问。在卫生主导、临床弱小的年代，预防是公共卫生活动的主要目的，也是整个医学活动的中心。在今天诊断和治疗昌盛的时代，再提预防有着深远的意义。
公共卫生源自人类应对传染病所采取的清洁卫生行动，在人类战胜传染病的过程中起到了关键的作用。个人卫生措施融入了文化和习俗，公共卫生措施则成了社会有组织的行为，后来更成为政府保障民众健康的主要手段。从社会的高度关注民众健康，用群体的方略提高民众健康，为21世纪的公共卫生注入了新的理论和实践内容。
公众健康是社会发展的基础，是国家的职责，这个职责通过政策得以实现，而政策受社会、政治、经济、法律、伦理等因素的影响。公共卫生的发展史体现着人类在社会责任、公正、公平方面的进步。传统的供水排污性的公共卫生措施已经成为人类生活和居住地区的基础建设，由国家组织和提供免费的基本医疗卫生服务是20世纪以来国家对公众健康责任的另一个集中体现。
公共卫生的发展历史也告诉我们，世界上本没有公共卫生，公共卫生因人类生存的需要而诞生，是人类用卫生手段对抗疾病的实践经验的总结。公共卫生随着时代的变迁和新的问题的产生，一直在改变着自己的面貌。世界上没有完美、普适、一成不变的公共卫生实践模式，适合一个地区一个时期实际需要的公共卫生才是最好的公共卫生。根据当时当地的实际需要，设计和创造最适合自己独一无二的公共卫生实践模式，才是公共卫生实践的精髓。
20世纪，当现代科技把临床医学推向巅峰的同时，医学也遭受了广泛的批评和指责。医学有着几千年的历史，现代医学只不过100年，正处在一个巨大的历史转折时期。与社会变革一样，迷失和困惑的时代同时也是伟大思想涌现的时代。站到整个人类社会和历史的高度，重新审视人类整体健康的决定因素，重建医疗和卫生服务的秩序，已迫在眉睫。在人类社会如此进步和富足的今天，公共卫生的利他主义精神，公共卫生的宏观的思想和方略，公共卫生的政府主导特征，使它会再次为了人类的健康承担起新的更大的使命。
公共卫生的今天是昨天的延续，与过去有着千丝万缕的联系；公共卫生的今天又是明天的出发点，必然会以各种方式影响着未来的发展。在公共卫生历史的历史转折点上，站着律师、社会学家、经济学家、哲学家、教育学家、统计学家和医生，他们赋予了公共卫生广阔的视野和巨大的活力，并用自己的意志和努力改变了公共卫生的发展轨迹。此次武汉疫情，使中国的公共卫生又走到了一个历史关口，何去何从，需要全社会的关注与思考，所有思考与审视，也都将是公共卫生明天的一部分。
作者：唐金陵（广州市妇女儿童医疗中心临床研究总监，香港中文大学流行病学荣休教授）
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