查出肺结节要手术吗？听主任分享处理经验

台湾某名人告诉友人，自己去年查出肺部磨玻璃影，医生说是肺癌前兆。对要不要动手术切除病灶，两位医生观点相反。这位名人最后决定先不手术，注重休息、饮食和适当运动，并定期复查，结果一年后结节消失了。

这只是个例。讲这个例子，并不是建议大家查出肺结节，都只观察和生活调理就可以了。如果是恶性结节，这样处理，后果不堪设想。

我们只想说明一点：很多人查出肺结节，最关心的问题是，我怎么处理身体里的肺结节，要手术切掉吗？而医生对此的意见常常并不一致。

那我们应该听谁的？谁才是相对权威可信的？当然是一些专科实力最强的医院的主任，基于循证证据，写出的肺结节的诊疗指南。这原本是给医生看，用于指导他们的临床工作的，现在我们解读成大白话，你看完应该就踏实多了。

▍肺结节的分类

先来一系列科普拷问：

肺结节是什么？

简单来说，就是肺部阴影。

那什么样的肺部阴影才是肺结节？

影像学表现为直径≤3 cm（大小）的局灶性、类圆形（形状）、密度增高的实性或亚实性（后面有名词解释）肺部阴影。

肺结节一般是一个还是多个？

都有，一个叫孤立性的，多个叫多发性的。

肺结节还有什么特征？

一般不会伴有肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。

肺结节是一种疾病吗？

正如前面所说，既然只是肺部阴影，肺结节就不是一种疾病，而是肺部影像学的一种变化。

但是这种肺部阴影，是我们看到的影像学结果，总有个原因（也就是病因）吧，这需要具体分析，比如，可以是感染性结节、钙化灶、尘肺病、良性肿瘤、肺恶性肿瘤等引起的。

肺部炎症引起的肺结节，有可能随炎症逐渐消退，比如前述名人肺结节消失，可能就是这种结节，而恶性肿瘤引起的结节是不会慢慢消失的。

肺结节分哪几类？

根据胸部CT，判断是否存在磨玻璃密度成分，肺结节可分为实性结节和亚实性结节[包括纯磨玻璃结节（pGGN）和混合磨玻璃结节(mGGN)]。

[5]点击图片可放大看

▍肺结节，这些可能是恶性

肺结节在随访复查时，有下面这些变化时，多考虑为恶性：

1.结节直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律

肿瘤倍增时间（DT）是指肿瘤体积增大一倍所需的时间。恶性结节的倍增时间为40~360天。

2.结节稳定或增大，并出现实性成分

3.结节缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加

4.血管生成符合恶性肺结节规律

结节里明显有血管的增加、血管的增粗，血管之间交织成网，说明血运更丰富了，肺结节组织中对于血流的需求更大了，这些可能预示着肺结节有恶化的风险。

5.出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征

胸膜凹陷征是肿瘤的瘢痕组织牵拉胸膜导致的阴影，常见有线样征、兔耳征、V字征、三角征等。

想了解分叶、毛刺征的知识，这是直通车→肺结节是否为恶性，主要从这5点来判断

▍什么肺部结节，要手术？

下面是指南中提出需要手术的结节的建议，其中列出了循证医学证据的等级，比如1C级，意思是具有1C级循证医学证据。

实性结节

下面是单个结节直径＞8 mm的需要手术的三种情况，以及不同的手术处理方式：

单个不明原因结节直径>8 mm者：在定期的影像学随访中，有明确倾向的恶性肿瘤增长证据时，如果无特别禁忌，建议考虑非手术活检和(或)手术切除(1C级)。

单个不明原因结节直径>8mm者：建议在下列情况下行手术诊断(2C级)

(1)临床恶性肿瘤概率高(>65%)

(2)PET-CT显示，结节高代谢或增强CT扫描为明显阳性时；

(3)非手术活检为可疑恶性肿瘤；

单个不明原因结节直径>8mm者：选择外科诊断时，建议考虑胸腔镜诊断性亚肺叶切除术(1C级证据)。对深部和难以准确定位的小结节，可考虑应用先进的定位技术或开胸手术。

纯磨玻璃结节

如果纯磨玻璃结节直径超过10 mm，需要非手术活检和(或)手术切除(2C级)。

纯磨玻璃结节的CT随访，如果结节增大(尤其是直径>10 mm)，或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需进行非手术活检和(或)考虑切除；

混合磨玻璃结节

在评估混合磨玻璃结节病灶大小之外，结节内部实性成分的比例更加重要。当CT扫描图像中，实性成分越多，提示侵袭性越强。

1.单个混合磨玻璃结节 直径≤8 mm者

建议在3、6、12和24个月进行CT随访，无变化者随后转为常规年度随访，CT随访检查过程中，如果发现混杂性结节增大或实性成分增多，通常提示为恶性，需考虑手术切除。

2.混合磨玻璃结节 直径>15 mm者

可直接考虑进一步行PET—CT评估、 非手术活检和(或)手术切除。

3.对于6 mm及以上实性成分的混合磨玻璃结节

应考虑3-6个月，做CT扫描复查来评估结节。对具有特别可疑形态(即分叶或囊性成分)、连续生长或实性成分>8 mm的混合磨玻璃结节，建议采用PET—CT、活检或切除术。大量证据提示，混合磨玻璃结节的实性成分越多，发生侵袭和转移的风险越大，实性成分>5 mm与局部侵袭的可能性相关。

▍肺结节，多久复查一次

大部分结节的处理，还是以随访为主。那么，随访复查的频率是怎么规定的？

目前体检查出的肺结节日渐增多，但医生对肺结节的处理经常不一致，这直接造成了国内外的肺小结节指南越来越多。

影像科医生用得较多的是Fleischner 学会发表的肺小结节指南和美国放射学院（ACR）指南。临床医生还会参考美国胸科医师协会（ACCP）和美国国立综合癌症网络（NCCN）的肺结节指南。

如果你不知道该多久复查一次，根据你的结节类型和大小，对照看下图Fleischner 学会发表的肺小结节指南就清楚了。

[8]点击可看大图

小结一下，目前国内外指南都支持，大于8mm的肺部结节，一般才需要手术，同时要综合考虑所有的情况。

北京朝阳医院呼吸内科主任郭兮恒说，需要结合患者的肺癌家族史、长期吸烟等高危因素、随访观察和胸部CT复查、胸部CT上的结节是否伴有钙化等，综合评估患者的病情，决定是否需要手术。

有时需要先做肺活检，确定结节的良恶性，再考虑是否需要手术。如果怀疑是原位癌、微浸润癌，或结节的大小、形态、密度发生变化，考虑随访复查或择期选择手术。

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往期相关文章

     参考文献

1.Updated Fleischner Society Guidelines for Managing Incidental Pulmonary Nodules: Common Questions and Challenging Scenarios. Radiographics，2018年9-10月刊

2.2.recommendations for Measuring Pulmonary nodules at CT: A Statement from the Fleischner Society

3.MacMahon H, Austin J H. M., Gamsu G, et al. Guidelines for management of small pulmonary nodules deteCTed on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology, 2005; 237: 395-400.

4. 陈明荣，张燕丽，徐亮，良恶性孤立性肺结节CT增强扫描增强，程度探讨，《肿瘤研究与临床》2004年 第4期 

5.中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（2016年版），中国肺癌杂志2 0 1 6年1 2月第1 9卷第1 2期

6. 肺结节诊治中国专家共识(2018年版)，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组

7.上海市肺科医院磨玻璃结节早期肺腺癌的诊疗共识（第一版）

8.2017 Fleischner学会肺小结节指南解读及临床应用要点，放射学实践.2017,32(11):1109-1113.

温馨提示：科普文章不提供专业诊疗意见，具体诊疗请在专业医生指导下进行，文中插图来自：视觉中国