长护险系列：长期护理统一需求评估的费用结算

定点评估机构结算

1.参保人员发生的符合长护险规定的统一需求评估费用，属于长护险基金支付范围的，由定点评估机构予以记账，其余部分由个人自负。记账的评估费用，由定点评估机构向所在地的区医保中心申请结算;个人自负的评估费用，由定点评估机构向个人收取。

　　2.定点评估机构在对参保人员完成统一需求评估并收取个人自负的评估费用后，应向参保人员提供门急诊医疗费收据或增值税发票，同时参保人员在《长期护理保险统一需求评估费用登记表》(参照附件)中签字确认。《长期护理保险统一需求评估费用登记表》应在定点评估机构留存备查。

　　3.跨年度发生的评估费用分别按各自人群费用结算时所在年度的待遇进行结算。

汇总与申报

　　1.定点评估机构按月汇总评估费用，向所在地的区医保中心申请结算。

　　2.定点评估机构根据参保人员的《上海市老年照护统一需求评估调查表》、《长期护理保险护理需求评估报告》、《长期护理保险统一需求评估费用登记表》等资料，填写费用结算表和结算申报表。计算机数据库数据、报表数据和结算申报表数据三者必须一致。

　　3.定点评估机构在每月的1日至10日内，向所在地的区医保中心申请结算。

结算审核与拨付

　　1.区医保中心在收到定点评估机构提交的申报材料后的10个工作日内，按照《试点办法》及有关规定进行审核并提出初审意见。区医保中心可以根据有关规定要求定点评估机构提供机构资质文件、评估人员资质、定点协议、评估调查记录、评估报告、评估费用登记表、费用清单等有关资料。

　　2.区医保中心在初审结束后，对结算费用进行汇总，填写定点评估机构结算区汇总表，并将提出初审意见的结算申报表报送市医保中心。

　　3.市医保中心在收到区医保中心初审意见之日起10个工作日内，根据《试点办法》及有关规定进行审核，提出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核意见，并将审核情况汇总后报市医保办审定。

　　4.对准予支付的，市医保中心应在7个工作日内予以拨付;对暂缓支付的，应当在90日内予以支付或者不予支付，并告知有关定点评估机构;对不予支付的，不予支付的费用由有关定点评估机构自行负担。

各类表格及填写说明

　　登记表填表说明：

　　1.“凭证编码”栏填写参保人员医保卡号。

　　2.“参保类别”栏填写长护险参保人员所属参保类别(第一类人员、第二类人员、特殊)。

　　3.“评估种类”栏填写老年照护统一需求评估种类(初次评估、期末评估、状态评估等)。

　　4.“人员类别”栏填写参保人员类别(职保退休、职保离休、职保伤残、居保高龄、居保遗属、居保重残、居保其他等)。

　　5. 表中逻辑关系：“费用总计”(7)=“个人自负”(8)+“基金自负”(9)。

　　6.“票据号码”栏填写门急诊医疗费收据号码或增值税发票号码。

　　7.“签字”栏由参保人员、家属或监护人签字确认。

结算表填表说明：

　　1.各表右上角编号的填写方法：填表定点评估机构或定点护理服务机构代码(9位)、申报年月(4位)、流水号(3位)。

　　2.各表表头下方的年份与月份指申报费用的年份与月份。

　　3.各表中“凭证编码”栏填写参保人员的长护险凭证编码。

　　4.各表中“照护类别”栏填写参保人员所接受的长护险服务类型。

　　5.各表中“需求评估等级”栏填写老年照护统一需求评估等级(二级到六级)。

　　6.各表中“评估种类”栏填写老年照护统一需求评估种类(初次评估、期末评估、状态评估等)。

　　7.各表中的费用，不包括长期护理保险支付范围以外的费用。

　　8.各表一式二份，一份留底，一份送填表机构所在地的区医保中心。

结算表、区汇总表勾稽关系

(一)长护险1-7、8、9号表：

(7)=(8)+(9)+(10)

(二)长护险2-4、5、6号表：

(7)=(8)+(9)+(10)

结算申报表填写说明：

　　(一)右上角编号的填写方法为：填表定点评估机构或定点护理服务机构代码(9位)、申报年月(4位)、流水号(1位)。

　　(二)“申报金额”以上栏目由定点评估机构或定点护理服务机构填写，并在“填报单位”栏盖章。

　　(三)“基金支付”栏的金额等于相应结算表的各相应栏目的“本期合计”数。

　　(四)“长期护理保险基金支付总计”指本申报表中 “基金支付”。

　　(五)申报表一式三份，一份留底，二份送填表机构所在地的区医保中心。

　　(六)试点阶段，不符合长护险规定人员(如“在职”、“中小学生和婴幼儿”等)的相关数据暂不填报。

原文来源：上海市人力资源和社会保障局网站

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