让「450块的仿制药」比「1万块的原研药」更贵！王亚宁博士说的中间商PBM，是如何控制美国药价的？

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有朋友反馈说，不理解王亚宁博士在直播时提到的美国药品中间商（PBM），为何要推高药价？如何推高药价？没看过王亚宁博士演讲的朋友强烈建议看一下回放，已经有几百位同药留言要王亚宁博士的PPT了。

详情参考：翻看了几十篇资料后，前FDA顶级科学家王亚宁博士把这件事捋顺了（附演讲视频+PPT），视频49'55秒后为王亚宁博士“谈美国药品定价系统”。

其实药品中间商影响药价这件事，美国政府也在琢磨着要不要管一管，所以在周四（2月17日）的会议上，美国联邦贸易委员会（FIC）投票决定要不要强制干预这些上管药厂、下管药房、中间管医疗保险的“药价杀手”。

遗憾的是，最后票数为2:2打平，FIC只能无奈搁置了这项提案，但是对于PBM如何影响美国药价这事，接连有文章出来披露，药时代在此也对这些内容做一些汇总整理，供大家参阅。

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背景介绍

先说说这是个什么组织。这里说的美国药品中间商是指药品福利管理商，简称PBM，于20世纪60年代末出现在美国，是介于保险机构、药厂、医院和药房间的管理协调组织，成立的目的在于对医疗费用进行有效管理，节省支出，增加药品效益。PBM通过与药品企业、医疗服务机构、保险公司签订合同，以求在不降低医疗服务质量的前提下，影响医生或药师的处方行为，达到控制药品费用增长的目的。

说的挺好的，到具体发展的过程中，慢慢就变味了。首先，药价具有极端的复杂性和不透明性，其次PBM自己即是药品的定价者，又是药品的消费者。这使得他们的权力极为庞大，于是开始用自己的手段干预市场平衡，目前80%的美国药品市场由最大的三个PBM——CVS Caremark、Express Scripts 和 OptumRx 所掌控。

在长期的服务和积累中，PBM已经学会如何与美国政府打交道，他们之间的互动也已逐渐衍化成一种猫捉老鼠的游戏。美国政府负责为医生开具的处方买单，而PBM则考虑如何从中分得一杯羹。像开完药之后拿提成；能用便宜的仿制药非要用贵的原研药，这种“曾经”发生我国药品销售体系下的事情，PBM也在干。

调研公司46brooklyn的CEO Antonio Ciaccia 曾研究过药品定价，他解释说：“许多医疗保险参与方在药品定价方面并不精通，许多福利管理顾问也具有不同程度的利益冲突。你可以把它想象成有线电视账单，在你打电话说你要取消它的时候，对方才会给你一个准确的账单、同样的事情也发生在 PBM中，只是更加复杂一些，每当你觉得你已经知道PBM规则的时候，你才会发现你并不知道它们是如何运作的。”

眼神迷茫的Antonio Ciaccia

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举个例子

举个例子来说，癌症患者在接受治疗的过程中会被要求使用一种昂贵的药物，尽管比它便宜的多的仿制药在市场上随手可得。例如Zytiga（阿比特龙/Xytiga），这是一款杨森公司研发的，用于治疗治疗转移性前列腺癌的药物，杨森的原研产品售价10,000美元。

而在2019年，美国上市了售价仅为450美元的仿制品，大大的抢占了杨森的份额，美国地区的销售额从2018年的20亿美元骤降到去年的1.19亿美元。不过，Zytiga 原研药仍牢牢地把控着美国以外的国际市场，该药去年的总销售额仍超过了20 亿美元。

在这种情况下，奇妙的事情发生了，病人们在用药的时候惊奇得发现，一些医保计划和PBM只对杨森的原研药报销。 原因之一是PBM可以获得该药品售价的一定比例作为回扣。

这也一定程度上解释了，为什么在美国胰岛素的三大厂家都说最近几年胰岛素的价格已经降下来的时候，胰岛素的实际标价每年还在继续上涨。吉利德的高管也曾经表示，如果索非布韦（治疗丙肝的重磅药物）的价格从8.5万美元降至5万美元，PBM会撕毁全部合约，介时他们将几乎没有渠道来售卖他们的药品。

尽管存在仿制药一起竞争，PBM和美国的一些医疗计划仍然会推荐患者选择原研原研药，为此甚至会给患者一些优惠，比如提高医保支付比例。这样患者自己花的钱就更少了，但同时PBM反而赚的更多了。 

以下是承保Zytiga仿制药的保险公司名单，其中一些保险公司把其列入更高的保险级别（类比国内的乙类医保），需要患者自付更高的比例。而另外一些美国医保公司，例如United Healthcare，则根本不承保Zytiga的仿制药。根据保险公司Humana透露，药品承保级别被分为4类：

第1类：低价仿制药和原研药；

第2类：价格较高的仿制药和原研药；

第3类：高价药，主要是有第1或第2类产品替代的原研药；

第4类：特高价药品，主要是原研药

此外，在一份来自医生和PBM工作人员的录音（匿名）中，双方讨论的是在何种情况下可以限制Zytiga仿制品的使用，让病人使用更多的原研产品。比如，将仿制药的纳入保费更高的承保级别里，如果想要保险公司给仿制药报销，病人就需要花更多的钱购买保险项目。在这种情况下，买保险的钱比买原研药的钱更贵。

Antonio Ciaccia说，通常PBM会给96%的医保覆盖药品设置保障价格，但是在另外4%的药品种类上，他们能玩出花来，并赚的盆满钵满。比如，PBM会规定，病人必须在PBM自己的药店购买药品，这样不管是从市场的上游还是下游，他们都能赚到钱。

再以Zytiga为例。Zytiga有两种剂量被纳入医保，250mg和500mg，两种剂量的价格也有所不同（500mg的价钱要贵一倍）。

范德堡大学医学中心卫生政策副教授Stacie Dusetzina说，在《处方药医保计划》里，仍然有1.4%的登记人群在只覆盖杨森Zytiga/500mg 的医保计划里，别看比例不高，但是转换成病人数足足有60万人。

强颜欢笑的Stacie Dusetzina教授

根据Dusetzina教授提供的数据，对于Zytiga 500mg的版本，大约22%的参保人群（大约一千万份保单）同时覆盖了仿制药和原研药，约54% 的参保人群买了只覆盖仿制药的保险，还有20%人群的保单，两者都没有覆盖。

而对于250mg的版本，有99%医保计划只覆盖了仿制药，剩下1%是同时覆盖仿制药和原研药的，几乎没有只覆盖原研药的。

据美国癌症协会估计，2022年美国约有27万例新发前列腺癌患者，约3.4万人死于前列腺癌。

但是许多专家指出，PBM的规模太大，已成尾大不掉之势，因而不能让他们随意倒闭或者被淘汰。

03

结语

因为涉及到大众民生、社会稳定的关系，药品的价格一直是各国政府关心的重要议题之一。作为世界医药第一大市场，美国的药品价格也考验着美国政府的智慧。因为医疗制度的原因，美国医疗服务体系中总绕不开PBM。虽然美国政府有控制药价的动力和意愿，但在狡猾的资本面前，一切行政命令都如同三岁小孩的哭闹。而我国的药企想要通过价格优势出海，面对的困难也会比想象中大的多得多。

我国医保制度与美国不同，没有PBM这样的中间商，有的是国家医保局和国家医保基金。虽然它也有这样那样的问题，但在解决老百姓用实际用药方面，绝对称得上出手强硬，集采政策虽然在某些阶段显得有些矫枉过正，但确实也在一定程度上挤出了医药流通环节中的水分。可以说在民生领域，没有哪个国家比中国政府更有决心、更有魄力。

参考资料

1. 百度百科

2. https://endpts.com/when-the-10k-brand-name-drug-is-more-affordable-than-its-450-generic-how-pbms-control-the-system/

3. https://endpts.com/ftc-plots-a-look-into-the-competitive-impact-of-pbms-on-drug-prices-pharmacies/

4. https://endpts.com/open-season-on-pbms-but-ftc-votes-against-digging-into-their-anti-competitive-practices-further/

5. 其它公开资料

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