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百万医疗,没你想的那么简单!

司书甲 小司频道
2024-10-29

百万医疗险,超有噱头。


消费者中意,几百块换几百万的保额,不限社保范围内外的用药,两大亮点都戳中了治病的敏感点。


保险公司也中意,比起动不动就大几千的重疾险、 年金险,百万医疗险是很好的获客产品,拿它来做客户的保险教育最合适不过。


所以百万医疗险在近几年越来越火,相信很多朋友对此险,多多少少都有了解。




但是吧,百万医疗险,它不是万能的。


总结了一下,以下3种情况百万医疗是不赔的:


1、免赔额以下的部分


免赔额,可以理解为医保的起付线。


大多数百万医疗险产品,都会有“1万的免赔额”,少数会是“0免赔”


一般经社保报销后,免赔额以下的部分是要自掏腰包的。


如果免赔额是0,那么你的花费都可以报(在不超过保额的情况下);如果免赔额是1万,那就只有1万元以上的部分才能报。


关于免赔额,大家还需了解两个概念:


相对免赔额:指经医保/新农合以及公费医疗报销的部分,可以计入(抵减)免赔额。


绝对免赔额:就是说医保/新农合以及公费医疗报销的部分,不能计入免赔额。


大家购买时一定要仔细看条款,清楚保险合同里的免赔额是怎么规定的。


2、门急诊+私立医院


多数百万医疗险,仅限于报销“二级及以上的公立医院”+“保险公司认可的医疗机构”所花的住院费用。


如果是在私立医院就诊,或未住院仅是普通的门急诊,百万医疗是不报的。


注:如果是和住院密切相关的门急诊,那么住院前后在门急诊发生的费用就可以报,有的是保障前7天+后30天的费用,而有的好产品可以报销前30天+后30天的门急诊费用。


3、免责条款


之前有朋友给我留言,

“百万医疗险生娃能报吗?”

“拔牙能报销吗?”

.....


实话说,不能报,这些都属于百万医疗险的免责条款。


类似的免责条款,像整容、既往症、故意伤害、生育相关的费用,药监局未批准的药品等,百万医疗险都是不赔的。



关于免责条款中的“既往症”,由于某些医疗险条款约定的“既往症定义”比较模糊,所以一直饱受争议,下面多说几句。


什么是既往症?

怎样才算既往症?


旧既往症定义是:在保险合同生效前,被保险人已患有的疾病或已有的症状。


已患有的,肯定是查出来了,好说;但已有的,怎么解释?


官方给的说法是:以普通人的医学常识而定。


普通人的医学常识,范围可就广了。


打个比方,

某天张三身体不舒服,去了个小药铺看病,

药铺的江湖郎中说这可能是XX病,张三也没去正规医院做过深度检查,那购险时保司问起,这病算有还是没有?


说有,那就是既往症,

说没有,那后续保司要是查出张三在投保前就患上了此病,就会引发理赔纠纷。


这类纠纷闹得太多,监管也看不下去。


在今年的1月底,银保监会对既往症的条款定义作出了重要的调整意见。


新既往症定义是:在买保险之前,已有医生明确诊断的疾病。


包含以下两种情况:


① 医生已有明确诊断,长期治疗未间断;

② 医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况。


所以,只要是经医生明确诊断的疾病,在保单生效前就算既往症,保司问起就要如实告知。


因既往症而产生的医疗费用,保司是不赔付的。

那么,百万医疗险具体能赔什么?


一般涵盖以下【四项保障】


1、住院医疗


一般包括:床位费、膳食费、诊疗费、药品费、手术;

可能包括:护理费、加床费、救护车使用费…


2、特殊门诊


包含:

① 门诊肾透析;

② 器官移植后的排抗疫治疗费;

③ 门诊恶性肿瘤(如化疗、放疗所产生的医疗费用)…


3、门诊手术


指的是:无需住院的手术。

如乳腺纤维瘤切除、白内障手术…


4、住院前后门急诊


指住院前后所发生的检查费、诊断费、治疗费。



还有一点,医疗费用得符合“合理且必需”的要求。


怎样算符合要求?

之前写过,可点此查看:

>> 关于“合理且必需”的医疗费


治疗所花的医疗费,如果先用医保报销的话,剩余部分可以100%报销;要是没用医保报销,那么报销比例可能就只有60%-70%



最后简单说说,百万医疗险该如何挑选。


一是:核心保障不能少,上面说的【四项保障】都要有。


二是:续保条件一定要好,尽量选择“保障续保”的产品。


在目前的续保条件中,建议:

20年保证续保(可调价)>6年保证续保>无保证续保约定


三是:有癌症特药/外购药报销,癌症之类的药品费用有多天价大家应该有了解,而且很多天价药医保是不报销的,所以有这项保障作用挺大的。


产品推荐这三款:

医享无忧长期医疗(20年版)

平安e生保长期医疗(20年版)

好医保长期医疗(20年版)


都是保证续保20年的产品,保障都很全面。


总之,有意向为自己/为家人配置保险的,或对保险存有疑问的朋友,随时可以找小助理咨询~


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