老年性厌食症

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来源/中华医学期刊网 ( CMACMN ) 

本文来源：中华老年医学杂志, 2021,40(4) : 513-518. 

老年性厌食症(anorexia of aging，AA)最早于公元前44年由罗马哲学家Marcus Cicero所描述，指的是随增龄而愈发常见的食欲减退和(或)摄食减少；这一概念于1988年被Morley和Silver再次提出。目前一般认为AA是指由于生理、病理、精神心理和环境等因素导致老年人持续性食欲减退甚至丧失、摄食显著减少，进而造成严重营养不良、肌少症、衰弱等不良临床结局的老年综合征。AA不仅使老年患者的生活质量降低，而且使其对疾病的易感性增加、患病率和死亡率升高。与神经性厌食不同的是，AA导致的是非意向性体重下降。AA在临床上较为常见，但常被认为是衰老所致的正常现象而被照护者甚至临床医生所忽视。早期识别、积极干预AA相关危险因素，将有助于阻止其发展、改善其不良临床结局。本文拟从AA的流行病学、发病机制、筛查与评估以及管理等方面进行简要综述。

一、流行病学

意大利的一项研究显示，老年人群中厌食症总体患病率为21.2%，医院和护理院患病率(分别为31.5%和31.3%)明显高于社区(6.9%)。巴西一项研究显示，门诊AA的患病率为27.7%，其中女性占66.7%，80岁以上患者占38.9%。加拿大的研究显示，在健康状况良好的老年人群中，AA患病率为7.0%，女性多于男性。日本一项对社区老年人群进行的研究结果显示，衰弱者AA患病率显著高于非衰弱者(分别为21.2%和7.9%，P<0.001)。尚未见我国AA相关的流行病学研究报道。尽管诊断标准不一，但AA在医院、护理院的患病率明显高于社区，女性多于男性，且在高龄、衰弱、行动不便、认知受损的人群中更为常见。

二、发病因素与发病机制

(一)衰老相关因素

1．嗅觉与味觉：

人体的嗅觉和味觉功能随机体衰老而减退，导致老年人对享受食物气味和味道的兴趣减退，造成老年人食欲减退、进食减少。相比于味觉，老年人嗅觉减退更为明显。嗅觉功能减退在老年人群中十分普遍，65岁及以上人群超半数存在不同程度嗅觉减退，在80岁及以上高龄人群中更为常见。增龄相关性嗅觉减退与嗅上皮、嗅球及嗅皮质改变相关。随增龄嗅上皮变薄萎缩，嗅受体数量减少、功能结构改变，神经元数量减少，嗅球萎缩，嗅皮质相关结构(如海马体、前嗅核等)萎缩，导致嗅觉系统结构和功能异常。随增龄味蕾数量减少，味觉敏感性减退，以酸味觉和苦味觉减退最为明显。此外，唾液能够刺激味觉受体，衰老可致唾液腺退化，唾液分泌减少，以致味觉敏感性下降。味觉处理中枢的增龄性改变亦与味觉减退相关，研究显示，皮质内神经传递连接随增龄而减退，在味觉减退中起一定作用。

2．咀嚼与吞咽：

老年人常伴有不同程度的咀嚼和吞咽功能减退，口腔组织器官随增龄而逐渐劳损、退化。牙齿缺损，龋齿，义齿不适，舌肌、咀嚼肌力量下降，唾液分泌减少，神经-肌肉协调性下降等老年人常见口腔问题将导致老年人咀嚼效率下降、功能减退，食团形成困难，进一步造成吞咽困难，食物选择受限，进食兴趣减退，摄食减少。正常的吞咽过程由口腔、咽、喉、食管一系列高度协调的反射活动组成，随增龄舌肌萎缩，食团形成、运送困难，吞咽压力下降，咽相触发延迟，喉闭合延迟，上食管括约肌功能失调，开放面积减少，这一系列变化导致吞咽动作不协调，吞咽困难，吞咽后食物残留，造成进食体验下降，食欲减退，进食减少。

3．食欲调节相关激素：

下丘脑为机体的食欲调节中枢，刺鼠相关蛋白(AgRP)神经元和阿黑皮质素原(POMC)神经元是能量代谢和食欲调控的关键神经元。根据来源，食欲调节相关激素可分为中枢激素和胃肠道、脂肪组织等来源的外周激素，其中中枢激素以阿片类、甘丙肽、神经肽Y(NPY)、α-促黑素细胞激素(α-MSH)为代表。内源性阿片类、甘丙肽主要促进高脂食物的摄入，NPY是最强的促食欲激素，主要促进碳水化合物的摄入，目前关于中枢促食欲激素增龄变化的人体研究甚少，动物试验多表明促食欲激素浓度、受体表达及数量随增龄减少。α-MSH为POMC的衍生物，能够抑制食欲、减少进食。胃促生长素(ghrelin)是外周来源的促食欲激素，主要由胃泌酸腺X/A样细胞产生，通过脑肠轴激活下丘脑AgRP神经元，进而刺激食欲、增加进食，研究表明血浆酰基化胃促生长素(活性成分)浓度随增龄而降低。胆囊收缩素(CCK)是经典的饱食激素，能够促进胰酶释放、胆囊收缩，增加小肠动力，抑制胃排空；CCK循环浓度随增龄而升高，其介导的脑肠信号随增龄而增强，最终抑制进食。肽YY(PYY)亦是一种饱食激素，与CCK共同向下丘脑传递重要的饱食信号。瘦素(leptin)是由白色脂肪组织产生的饱食激素，主要通过抑制下丘脑AgRP神经元，激活POMC神经元而发挥厌食作用。激素在调节食欲和能量平衡中起重要作用，但由于种类繁多、相互作用和调节机制复杂，关于激素与AA间的确切关系，仍需进一步研究。

4．胃肠道功能：

饱感信号主要来源于胃部。老年人常伴生理和(或)病理性胃电活动减弱、紊乱，胃动力减退，顺应性下降，胃排空延迟，这些改变与老年人的早饱、饥饿感减少现象关系密切。一氧化氮(NO)是胃肠道重要的抑制性神经递质，在饱感机制中起重要作用，是胃松弛的重要因素。研究显示，大鼠胃体神经元一氧化氮合酶的分布及其mRNA表达随增龄而减少，导致NO合成减少，胃体顺应性相应降低。Cajal间质细胞(ICC)对调节正常胃肠功能至关重要，随增龄人体胃和结肠ICC数量和体积减小，可能导致胃肠动力下降，造成早饱，食欲减退，进食减少。

5．慢性低度炎症：

慢性低度炎性状态是衰老的标志之一，以体内非特异性炎性标志物C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素(IL)-6等浓度轻度升高为特点。炎性因子可通过激活单核巨噬细胞和树突状细胞的吲哚胺2，3二氧化酶(IDO)和鸟苷三磷酸环水解酶-1(GTP-CH1)途径导致神经精神症状，如抑郁、厌食等。神经递质(如血清素、多巴胺等)在情绪和认知调节中起重要作用，研究显示，老年人慢性低度炎症程度随增龄而增加，炎性因子(如干扰素-γ)可激活IDO，促进色氨酸通过犬尿氨酸途径分解代谢，色氨酸分解代谢增加与厌食、抑郁等症状相关。GTP-CH1活化可产生大量新蝶呤和少量四氢生物蝶呤(BH4)，后者是芳香族氨基酸羟化酶(如苯丙氨酸羟化酶、色氨酸羟化酶、酪氨酸羟化酶)和一氧化氮合酶(NOS)的辅助因子，但炎性因子产生的活性氧可破坏BH4活性，最终导致血清素、多巴胺浓度下降，NO合成减少，引起厌食症状。研究显示，IL-18可抑制边缘系统终纹床核活性而发挥厌食作用。促炎因子还可通过影响食欲调节激素促进瘦素释放，激活瘦素受体，抑制促食欲激素(如NPY、甘丙肽等)合成等而引起厌食。

(二)疾病因素

1．精神心理疾病：

抑郁症是最常见的增龄相关性心理疾病，亦是AA常见的可逆性原因之一。老年期抑郁伴随的便秘、腹胀等躯体症状及抗抑郁药物的不良反应均可导致厌食症状；此外，抑郁常伴有下丘脑-垂体-肾上腺轴功能失调，厌食性神经递质-促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)水平升高，该现象在老年患者中尤为明显，这可能是老年抑郁患者食欲减退程度较年轻患者更为严重的部分原因。痴呆尤其是阿尔茨海默病与食欲减退密切相关，与非痴呆患者比较，其厌食症患病风险增加了近2倍。痴呆患者发生厌食症可能与忘记进食、嗅觉和味觉减退、合并抑郁以及抗痴呆药物的使用相关。

2．共病：

共病可通过疾病本身和治疗药物的不良反应而升高AA的发生风险。老年人常见消化系统疾病如消化不良、胃瘫、便秘等可导致食欲减退，还可通过影响胃动力、减少消化液分泌、减少小肠吸收面积而造成营养物质吸收不良。消化系统外疾病如肿瘤(肿瘤细胞可使厌食性细胞因子异常升高、影响情绪)、慢性阻塞性肺疾病(缺氧、炎性因子升高)、神经系统疾病(吞咽困难、胃肠道动力异常)亦可导致厌食的发生。肾脏疾病和心脏疾病(尤其是慢性肾病和慢性心力衰竭)患者常合并厌食症，慢性肾病腹膜透析患者发生厌食症可能与胃电活动紊乱、食欲调节相关激素改变(厌食性激素胰高血糖素样肽-1水平升高、胃促生长素水平降低)相关，袢利尿剂使用、炎症、恶病质状态可能与心力衰竭患者合并厌食症相关。

3．药物：

老年患者常因合并多种慢性疾病而长期服用多种药物，味觉、嗅觉改变，口干，消化道反应如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等药物不良反应与食欲减退密切相关。现已发现超过300种药物可影响味觉功能，中草药的不良反应发生率约3.1%，其中消化道症状和食欲减退占比可达50%。影响食欲的药物主要包括精神类药物(抗焦虑、抑郁药物等)、心血管药物(抗高血压及强心药物等)、抗炎药物(非甾体类消炎药)、抗肿瘤药物(化疗药物、靶向药物)及抗菌药物、抗帕金森药物、支气管扩张剂等。药物可通过干扰味觉和嗅觉的信号传递级联反应或干扰嗅皮质最终导致味觉、嗅觉障碍。

4．社会经济因素：

贫穷将导致老年人购买食物的种类和品质受限，也无法提供良好的食物保存条件，导致老年人食欲下降、摄食减少。孤独也是导致AA的重要因素，独居或居住在敬老院的老年人常因餐食制作简单，进餐时缺乏陪伴、交谈和愉快的气氛而导致食欲下降、进食减少。日本早前一项研究结果显示，与家人的沟通与良好的食欲显著相关(OR＝2.43，95%CI：1.30～4.74)。

三、筛查

由于AA可导致多种不良后果，且具有较高的患病率，对厌食风险的早期筛查尤为重要。尽管目前尚无统一的诊断标准，但有多种评估老年人厌食状态或风险的筛查工具。简化营养评估问卷(SNAQ)是常用的筛查工具之一，由食欲、饱腹感、味觉、进食频率4个简单的问题构成，适用于初级保健机构，对预测体重下降具有重要价值，其得分≤14分提示未来6个月有体重减轻5%的风险，灵敏度可达81.6%，特异度为77.6%。研究显示，低SNAQ评分(<14分)与住院感染率(HR＝3.53，95%CI：1.48～8.41，P＝0.004)和死亡率(HR＝2.29，95%CI：1.12～4.68，P＝0.020)增加相关。厌食/恶病质治疗的功能评估—厌食/恶病质量表(FAACT-A/CS)由12个问题构成，得分≤24分提示患有厌食症，该量表常用于肿瘤患者厌食、恶病质的评估，亦能有效诊断老年慢性消耗性疾病人群的厌食症，并能对厌食症相关症状及严重程度进行分级。视觉模拟评分法(VAS)是临床上能够简单、快速测量疼痛强度的常用方法，该评估方法也可用作AA评估，使用一条约10 cm的标尺，每1 cm为一个刻度，从一端到另一端依次为0分到10分，0分表示毫无食欲、10分表示食欲极好，缺点是不能反映厌食相关症状。微型营养评估量表(MNA)是评估老年人营养不良风险的常用工具，其缺点是对AA患者食欲的早期评估存在缺陷。在临床上，常常是在对老年人进行营养不良风险筛查中遇到可疑AA，然后进一步进行老年性厌食筛查。

四、评估与干预

如能及时识别、早期筛查和综合干预，AA能够得到控制，甚至逆转。以识别和干预AA相关危险因素为导向的多步骤筛查/评估是管理AA的有效方法，经筛查后有厌食风险者，由多学科团队对其进行全面系统的临床评估，采取个性化干预措施，并进行定期随访。

1．共病评估与干预：

老年患者共病现象普遍，研究显示，我国老年人共病患病率约为43.65%。在老年人群中对共病尤其是可造成食欲减退、体重下降的共病进行客观评估和合理管理将有助于AA的治疗，AA可并发营养不良、肌少症、衰弱等老年人综合征，亦可继发于消化道疾病(吞咽困难、消化不良、胰腺外分泌功能不全等)、神经系统疾病(卒中、痴呆等)、内分泌疾病(甲状腺功能减退等)、心理精神疾病(抑郁等)、呼吸系统疾病(慢性阻塞性肺疾病等)、心血管疾病(充血性心力衰竭等)、肾脏疾病(肾功能不全等)等，因此全面系统地筛查共病，并给予合理的治疗是防治AA的重要举措。Charlson共病指数(CCI)、老年共病指数(GIC)等是常用的共病评估工具，对制定治疗方案和预测临床结局具有重要参考价值。在选用共病治疗的药物时，应尽可能少用使患者食欲减退的药物。

2．多重用药评估与干预：

老年人多病共存、多科就诊、未及时停药、自行购买非处方药和"处方瀑布"等是导致多重用药的主要原因。通常将每天用药数目≥5种定义为多重用药，美国则强调多重用药为应用不需要/不必要药物，前者强调数目，后者强调临床需要。不合理的多重用药可引起药物间、药物-疾病间及药物-食物间相互作用，导致不良事件发生。药物使用是AA的常见病因，因此全面评估多重用药，对目标药物进行处方精简至关重要。澳大利亚学者提出"5步弃用法"，对患者所使用的每种药物采取以下5个步骤进行甄别：(1)使用必要性；(2)可能造成危害的总体风险；(3)目前与未来可能的风险和获益比较；(4)停药的优先等级(停用获益/风险比最低的药物)；(5)实施停药并密切监测、随访。在评估多重用药时可参考有关老年人合理用药指南或工具(如Beers标准等)，同时结合患者病情及医师的临床经验，对患者用药进行合理化调整。

3．社会经济因素评估与干预：

贫困与孤独是众多老年人问题的原因之一，解决老年人的贫困与孤独问题是政府、社区、医疗护理机构和家庭的共同责任，《社会支持评定量表》可用于老年人社会经济状况和支持程度的评估。对贫困老年人应实行全员社会救助，随着我国社会经济状况的发展进步，2020年消灭绝对贫困这一问题将得到一定程度的解决；但弱势群体中的老年人，如农村及边远地区的老年人社会经济状况仍需关注。对居家的AA患者，家人和亲友的陪伴很重要，特别是陪伴进食，同时要鼓励老年人积极参加社区集体活动。国内不少城市近几年推出的老年人社区助餐服务，安排老年人集中用餐，有利于AA的预防。对养老护理机构的老年性厌食者，应改善就餐环境和氛围，鼓励集中用餐，增加摄食的兴趣和乐趣。

4．运动干预：

运动不仅可以增加肌肉量，降低发生肌少症和衰弱的风险，还可改善心境和情绪，减轻患者抑郁症状，增加进食兴趣。研究表明，尽管高强度运动可延缓胃排空，但低强度运动(如行走)可促进胃排空，增加AA患者的食欲，运动还可改善老年人慢性低度炎症，改善厌食。有研究认为，衰弱或衰弱前期患者应进行多组锻炼，以阻力训练为主，兼顾有氧、平衡、灵活性锻炼，运动强度、持续时间和频率应循序渐进。但对AA患者的运动干预不能要求如此苛刻，应个体化，关键是要动起来，主动或被动活动均有宜，而不是整天静静地有气无力地坐着或躺着。

5．药物治疗：

两种常用的食欲兴奋剂——醋酸甲地孕酮和大麻酚是被美国食品药品监督管理局批准用于肿瘤和艾滋病患者厌食症、恶病质和不明原因体重下降治疗的药物，但这2种药物增加AA患者食欲的效果有限，且不良反应较多，因此不推荐用于AA的治疗。对于合并消化不良的老年患者可适当使用促动力药、助消化药(消化酶制剂等)以改善症状，增进食欲。复合维生素B是临床常用改善食欲的药物，有一定临床效果，但其疗效缺乏循证医学评价。

6．营养干预：

老年人需要更多的蛋白质来维持健康、促进疾病恢复、保持身体机能。欧盟老年医学会(EUGMS)老年人蛋白质需求研究小组(PROT-AGE)建议老年人(≥65岁)平均每天至少摄入蛋白质1.0～1.2 g/kg，对平时进行耐力/阻力型运动者其蛋白质推荐摄入量>1.2 g/kg，对于合并急性/慢性疾病者，每日推荐蛋白摄入量1.2～1.5 g/kg(重度慢性肾病非透析者除外)。而AA人群蛋白质、脂肪、碳水化合物以及膳食纤维、铁、锌等营养素的摄入均明显减少，导致AA患者多种营养素缺乏，因此在积极考虑增加蛋白质、热量摄入的同时，应适时补充膳食纤维、铁、锌等营养素。有研究认为，能量、营养素密度高，色彩丰富的地中海饮食可能有助于预防AA。具体营养干预的实施建议遵循《老年医学(病)科临床营养管理指导意见》，首选经口膳食，经前述评估和干预，食欲应该有所改善，或者通过改善食物的色、香、味、质地来增进食欲，甚至顺应患者的喜好提供膳食；由于老年人味觉和嗅觉减退，风味增强剂对改善食欲有一定的作用。对老年厌食者不宜强调传统的低脂、低盐、低糖膳食，简单地讲：老年人愿意吃下去才是硬道理。经口膳食不足目标量的80%，则应加用口服营养补充剂(ONS)；经多方尝试，口膳食摄入量不足目标量的50%，应采用管饲，但AA患者常神志清楚，对管饲的耐受性和接受度较低，拔管率较高，必要时给予肠外营养，在临床上真正需要肠外营养的AA患者并不多见。需要提醒的是，虽然AA患者对热量、蛋白质及多种营养素的缺口较大，但务必从目标量半量甚至1/3量开始，经7～10 d逐步达到目标量，并密切监测血钾、钠、氯、磷、镁的水平和水钠潴留情况，避免发生再喂养综合征。

AA是常见的老年综合征之一，是衰老、共病、多重用药以及社会经济等多种因素共同作用的结果，常继发营养不良、肌少症、衰弱等老年综合征，严重影响老年人的生活质量，增加老年人的病死率，应引起老年医学和临床营养学界的高度重视。充分利用老年医学核心技术，早期筛查、早期评估并积极综合干预以改善甚至逆转AA，阻止后续并发症的发生，从而提高患者的生活质量，延长患者的健康寿命。

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编辑：寒香医路

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张仲林，全国优秀乡村医生，共产党员，退伍军人，中国卫生摄影协会会员。三代行医，长期致力于胃病、痒疹的治疗，发表学术论文多篇，《潮州日报》《南方农村报》作了通讯报道。张仲林现为潮州市潮安区金石镇张厝巷卫生分站主要负责人。

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