【国医大师】中医临证四大核心理念之制宜观

来源/湖南中医药大学学报（hnzyydxxbqks）

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中医临证四大核心理念之制宜观

刘应科,孙光荣*

本文引用：刘应科,孙光荣.中医临证四大核心理念之制宜观[J].湖南中医药大学学报,2016,(36)11：1-4.

〔摘要〕 人体是一个开放的复杂巨系统，与自然、社会无时无刻、无处不在地发生联系。中医学认为，疾病的发生、发展与转归受多方面因素的影响，如体质、年龄、性别、时令气候、地理环境等。因而在治疗上须依据疾病与患者、地理、气候三者之间的关系，制定相适宜的治疗方法，即因人制宜、因地制宜、因时制宜，才能取得预期的治疗效果。制宜观是指导中医临证的重要观点，是基于整体观念，以追求人体内外环境协调平衡为目标而形成的一种精准治疗原则。

〔关键词〕 临证理念；制宜观；因人制宜；因地制宜；因时制宜

制宜观是中医临证的重要观点。俗话说：“看菜下饭，量体裁衣”，治病亦需有制宜。欲识病，务先识人，人是病的载体，脱离人，针对病，虽靶点明确，但是脱离了联系性，顾此失彼，疗效会大打折扣，甚至遭到人的反感。而人与天、地有着密切的关系，人之所生精与气也，天地之所生亦精与气也，三者同源，息息相关，经云：“人以天地之气生”。人的生理活动受天气变化的影响，受地域环境的制约。同样，生理状态的紊乱，乃至疾病的产生、进展、转归亦与气候异常、地域密切相关。且人本身性别、年龄、体质存在个体差异，故而识病、治病不能一概而论，应该具体问题具体分析，即人们强调的“个体化差异”，具体有三：气候差异、地域差异、人体差异，此为三因；据此三因进行个性化的辨证论治，全面考虑三方面的因素对疾病的影响，进而调整并适应相应因素，即为三因制宜：因人制宜、因地制宜、因时制宜。三因制宜是中医学重要治疗特色，是基于整理观念而产生出来的一种精准治疗原则。

 

1 制宜观的内容

1.1  因人制宜

人与人之间是有差异的，宏观而言，性别、年龄、体质是有差异的；微观而言，禀赋、气血、心理、涵养等存在差异，正如《灵枢·寿天刚柔》曰：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有阴有阳。”故而，即使是同性别、同年龄的两个人之间也是存在差别的。因此，在治疗疾病时，要参考这些元素，准确对疾病进行认识，并同时制定出一个与之相适应的治疗方法，此即“因人制宜”。徐大椿《医学源流论》指出：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效，而及有大害者，何也?则以病同人异也。”所以章楠在《医门棒喝·人体阴阳体用论》强调：“治病之要，首当察人体质之阴阳强弱。”遵循个体化治疗的中医特色，如若不从，疗效不显，早在《素问·徵四失论》就论述了“不适贫富贵贱之居，坐之薄厚，形之寒温，不适饮食之宜，不别人之勇怯，不知比类，足以自乱，不足以自明，此治之三失也。”

年龄对人的生理及病理有较大影响。在不同的年龄阶段，与之相配应的气血维度不同，自然对疾病的影响不同，故而在调治上应该与之相适应。故而《素问·示从容论》曰：“年长则求之于腑，年少则求之于经，年壮则求之于脏”。孩童之际，脏腑娇嫩，行气未充，五脏六腑、四肢百骸、诸般官窍发育尚未完善，功能尚未健全，故而起病容易，传变迅速，易寒易热，亦虚亦实，用药应该清灵，稍事拨动，中病即止，疗程短，应该有四两拨千斤之妙。时至壮年，气血旺盛，正气充实，往往生病较少。邪气侵染时，正气奋起抗争，多为实证，用药可重，多为攻下之法。迨至老年，活力减退，气血日衰，脏腑功能减弱，多为虚证，或虚实夹杂，以虚为主，多用补法，或攻补兼施，用量较轻，中病即止。

性别对人的生理及病理有较大影响。男子以精为本，以肾为先天。精充则气血实，正气存内，邪不可干，抗御邪气能力强。若精亏耗伤，必然影响气血，导致相应疾病，尤其导致精室紊乱等男科疾病，如阳痿、早泄、遗精、阳强、滑精、不孕不育等，故而以补肾填精为主要治疗原则。女子以血为本，以肝为先天。血充则气旺，不易生病。若血虚不足，自然联动精气亏虚，引起相应疾病，尤其是经带胎产等妇科疾病，不同疾病，不同时期，用药有所兼顾，月经期、妊娠期应该慎用或禁用滑利、峻下、走窜、有毒之品；产后疾病多虚、多瘀，应该采取补血、活血、化瘀等药。可见，性别有异，疾病有别，故而《灵枢·五色》中记载：“男子色在于面王，为小腹痛，下为卵痛，……女子在于面王，为膀胱子处之病……”。

体质对人的生理及病理有较大影响。体质者，禀赋也，秉承父母之根基，加之后天生活环境等的不同，造就了体质的差异。体质有多种分法，以五行分类可有阴阳二十五人分类；以阴阳分类可有太阴、少阴、太阳、少阳、阴阳、和平6大类；从秉性勇怯分类，可有勇敢之人、怯懦之人、中庸之人。除此之外，可按体型肥瘦分类法，如肥人、瘦人、肥瘦适中人。北京中医药大学王琦教授，率领团队，苦研30余载，得出中国人可分为9种基本体质类型结论，即平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质和特禀质，并力主“辨体论治”。体质虽为生理状态，但其有疾病倾向性，故而对疾病的发生、发展、转归有较大影响。《素问·三部九候论篇》 言：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之”，《灵枢·阴阳二十五人第六十四》曰：“其肥而泽者，血气有余。肥而不泽者，气有余，血不足。瘦而无泽者，气血俱不足。审察其形气有余不足而调之，可以知逆顺矣” 《灵枢·顺逆肥瘦》亦载：“血气充盈，肤革坚固……此肥人也。……瘦人者，皮薄色少，……易脱于气，易损于血……”。可见，体质不同，所发生疾病有别，自然资料方法有差异。

除此之外，职业因素、社会地位、学历程度、家庭环境等亦是应该考虑的因素。位高权重，家境殷实，修养有为者，兼有众多有利因素，不容易生病，即使生病，及时调治，容易康复，且其治疗依从性良好，容易配合医者治疗。反之，家境贫寒，修养性差，脾气暴躁，容易生病，且少有良好医疗资源，不易康复。古人早认知此类差异，《灵枢·根结》曰：“以此观之，刺布衣者深以留之，刺大人者微以徐之，此皆因气悍滑利也。”为何如此？因王公大人“身体柔脆，肌肉软弱”(《灵枢·根结》)。

1.2  因地制宜

不同的地方，气候冷暖不一，水土异质，对人体有较大的影响，俗云“一方水土养育一方人”，故而根据地域环境的差异，结合辨证论治，需要制定出个性化的诊治方案，即对机体制定出相应的治疗原则，此曰“因地制宜”，早在《素问·异法方宜论》载：“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也?歧伯对曰：地势使然也。”后张介宾云：“地势不同，则气习有异，故治法亦随而不一也”。

五行配五方，东南中西北，各有差异，东方生风，南方生热，西方生燥，北方生寒，中央生湿，故而其地理气候、物候物产、生活环境、生活习俗均存异质，对人体的体质、生理、气血等有不同的影响，自然对疾病乃至寿命有影响。故而《素问·五常政大论》指出：“地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热，故适寒凉者胀，之温热者疮，下之则胀已，汗之则疮已，此腠理开闭之常，太少之异耳。”基于此，《素问·异法方宜论》总结：“东方之域，天地之所始生也，鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸，……，鱼者使人热中，盐者胜血，故其民皆黑色疏理，其病皆为痈疡，其治宜砭石，故砭石者，亦从东方来。西方者，金玉之域，……。其民陵居而多风，水土刚强，其民不衣而褐存，其民华食而脂肥，……，其治宜毒药。故毒药者亦从西方来。北方者，天地所闭藏之域也。……，其民乐野处而乳食，……。故灸螨者，亦从北方来。南方者，天地所长养，阳之所盛处也。……。其民嗜酸而食肘，故其民皆致理而赤色，其病挛痹，其治宜微针。故九针者，亦从南方来。中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众。其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热。……，故导引按蹁者，亦从中央出也。”后《医学源流论》曰：“人禀天地之气以生，故其气随地不同。西北之人，气深而厚；东南之人，气浮而薄。”

结合临证来看，东南一带，气候温暖，多以潮湿，阳气易泻，腠理疏松，容易外感风热之邪致病，病多表，多用桑叶、菊花、薄荷等辛凉之剂，偶有风寒者，轻用麻黄、桂枝等辛温之药。西北区域，气候寒燥，阳气内敛，腠理致密，容易外感风寒之邪致病，多用麻黄、桂枝之品，且用量宜重。另外，人之寿命因受地域环境的影响，《素问·五常政大论》云：“东南方，阳也，阳者其精降于下，阳精所降其人天；西北方，阴也，阴者其精奉于上，阴精所奉其人寿。”

1.3  因时制宜

人与天地相合指人之生理与病理和时令季节有着密切的关系，是天人合一、天人互感的重要部分内容，《灵枢·岁露论》曰：“人与天地相参也，与日月相应也。”时令季节、昼夜晨昏对自然界的气候、物候有较大影响，同样对人体的生长活动、病理变化亦有较大影响，一年四季，春夏秋冬，生长收藏，机体的升降出入必与之适应。故《素问·八正神明论》云：“四时者，所以分春夏秋冬之气所在，以时调之也。”昼夜晨昏，人体的作息与之对应，白昼工作，晚间休息。违背这些规律，疾病就会产生。顺从这些规律，根据时令气候的特点，结合辨证论治，制定机体的个体化治疗原则，此即“因时制宜”。故《素问·六元正纪大论》有“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热”治疗原则。《素问·四气调神大论》提出“春夏养阳，秋冬养阴”的养生原则。

因时之“时”，大而言之指节律，小而言之指时辰。节律者有年、月、日之分，时辰分之一日十二时辰。另外，尚指时令气候特点。节律有甲子节律（运气学说）、年节律、季节律、月节律、日节律、时节律之分，节律产生不是无缘无故的，是地球公转和自转所固有的规律，与生俱来，不可抗拒。

甲子节律指五运六气学说，是谈及跨年的节律规律，《黄帝内经》对此有专门的篇章进行论述。不同年份，气候不一，需得根据每年运气情况，结合个体差异，辨证论治，故《素问·六节藏象论》云：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。”一年当中，月份更迭，亦有差异，《素问·诊要经终论》中载：“正月二月，天气始方，地气始发，人气在肝。三月四月，天气正方，地气定发，人气在脾。五月六月，天气盛，地气高，人气在头。七月八月，阴气始杀，人气在肺。九月十月，阴气始冰，地气始闭，人气在心。十一月十二月，冰复，地气合，人气在肾。”不同月份，所生疾病有异，《灵枢·岁露论》指出：“二月丑不风，民多心腹病。三月戌不温，民多寒热；四月已不暑，民多瘅病。十月申不寒，民多暴死。”

一年四季，气候变化较大，对人体生理和病理情况均有影响，《素问·四时刺逆从论》记载：“春气在经脉，夏气在孙络，长夏气在肌肉，秋气在皮肤，冬气在骨髓中”。不同季节，疾病的发生有别，《素问·金匮真言论篇》中载有：“春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥。”故而对应的调治亦不一样，用药也存在差异，正所谓“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法。”于养生而言，春生，夏长，秋收，冬藏，春天万物复苏，多风之季，对应于肝，宜疏肝怡情；夏天万物生长，多热之季，对应于心，宜修心养性；秋天万物内敛，多燥之际，对应于肺，宜敛肺补气；冬天万物收藏，多寒之际，对应于肾，宜固精补肾。

以月令而言，月圆月缺，对人体气血有较大影响，尤其是妇女，其月经就是一个典型的月节律。《素问·八正神明论》云：“月始生，则血气始精，卫气始行；月郭满，则血气实，肌肉坚；月郭空，则肌肉减，经络虚，卫气虚，形独居。”据此，又提出了“月生无泻，月满无补，月郭空无治，是谓得时而调之”治疗法则。

昼夜晨昏有阴阳，白日为阳，夜间为阴，正如《素问·金匮真言论》记载：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之”。阴阳有别，对人体有较大影响，故而疾病的发生和发展亦会受到影响，采取的治疗方法有差异。“子午流注”针法就是根据时辰，对应经络而取穴的。

纵观，三因制宜有充分的依据，有完整的理论，验之于临床，有用有效，是根据天、地、人息息相关的联系而提出的，是灵活的、有效的，是中医学的重要理论特色，是整体观的具体体现与运用，是个性化论治的理论源泉，具有较高的临床价值。

 

2 制宜观的临证应用

2.1  在诊法中的应用

中医诊疗活动的最大特色，是医疗行为主体凭借“四诊”的信息，通过因时、因地、因人的“合参”思辨，获得对医疗行为客体的认知，其思辨涉及见病（采集四诊资料）、识病（辨证）、断病（诊断）、治病（论治）的全过程。孙教授在诊治过程中通常重点参详20个元素[1]，即时令、男女、长幼、干湿、劳逸、鳏寡、生育、新旧、欲涩、旺晦、形神、盛衰、阴阳、表里、寒热、虚实、主从、标本、逆顺、生死。其中时令等元素涉及因时制宜，男女、长幼、鳏寡、生育、旺晦、劳逸、欲涩等元素涉及因人制宜，干湿、表里、寒热等元素涉及到因地制宜。

一年四季，因时令不同，气候各有特点，与疾病的发生息息相关。在疾病的发生中，常因季节性而多发某些疾病，或称时令性流行病。在疾病发展过程中，或某些慢性病恢复期中，往往由于气候剧变或季节交替而使得病情加重、恶化或旧病复发。如关节疼痛的病证，常遇到寒冷或阴雨天气时加重。此为因时制宜的应用。

男女有别，男子属阳，多气，以肾为先天；女子属阴，多血，以肝为先天。在疾病的发生和发展中有其专属特点，女性专月经病、带下病、产后疾病，多从气血论治；男性多发前列腺炎、前列腺增生症为男子之专病，多从肾肝论治。即使相同病种，难易有别，如同是感冒之病，治疗亦是有差异的。长幼有别，实则为年龄差异，不同年龄阶段，其生理及病理存在一定的差异，故而辨别患者的年龄对了解其生理及病理状况有较大帮助，对临床用药有较大指导。此为因人制宜的应用。

天南海北，物候不一，干湿不同，寒热不均。湿热之地，多潮湿，地势低洼，腠理疏松，阳气易泻，容易感受湿热之邪，宜清热除湿；燥寒之地，多干燥，地势偏高，腠理紧密，阳气闭藏，容易受燥寒之邪，宜散寒润燥。此为因地制宜的应用。

2.2  在临证中的应用

制宜观无不渗透于孙教授的临证过程中，仅以一案例作为佐证：19岁罹患崩漏的患者，辗转全国各大中、西医院，疗效均不显，家长及患儿闻孙教授名气而尝试就诊，孙教授经过仔细的辨证论治，尤其考虑了患者为长居北方之地。临证处方，1周下来，只花费了59.1元，多年出血的情况止住了。笔者翻阅跟诊的处方，没见到什么神秘的地方，普普通通，平平常常的调气血的方子。带着疑问和不解求教于孙老，孙老含笑而语：“也没有什么稀奇的，就是平常教你们的那些基本的东西。遇疑难杂症，当先察阴阳气血升降出入，调之使平。此为19岁女子，长居住于北方，结合临证症状，当为气、血、痰、湿、食紊乱所致的积聚、癥瘕、痞块等多种病证而导致长期出血，观他医多用益气止血、活血化瘀之法而不效，故确立通因通用、塞因塞用的治疗法则，参《素问·至真要大论》所言坚者削之、结者散之等大法而处方。又恰值冬岁，配用温经之药而获益。此兼顾了因人、因地、因时之三因制宜观，天时、地利、人和，怎能不效？”

孙教授又说:“中医治病最讲究两条：

（1）从病人的整体以及与外环境的关系来看病，要辨证论治，要‘因人、因地、因时制宜’，而不是头痛医头、脚痛医脚，不是用统一的‘套餐’，不是用程式化的‘套路’。

（2）中医治病不是运用对抗性思维，不是有细菌或病毒就只要杀死细菌或病毒，不是有病损的脏器或肢体就只要截断病损的脏器或肢体，而是‘调’。什么叫‘调’？就是调整、调和、调理。调什么？调阴阳，调气血，调气机的升降出入。调到什么程度？调到平衡。所以，在调气血的前提下，还要善于平升降、衡出入。如果说，中华文化的灵魂是‘和’，中医医德的核心价值就是‘仁’，中医医术的最高水平就是‘调’。中医疗效的终极指标就是‘平’。”此论不可谓不高屋建瓴，切中肯綮！

参考文献：

[1] 刘应科，孙光荣.形神是中医辨证要素的首要元素[J].湖南中医药大学学报，2016，36（1）：1-9.

文章作者：刘应科,孙光荣*

排版编辑：湖南中医药大学学报编辑部

▲原标题：【国医传承（八）】中医临证四大核心理念之制宜观

▲素材来源：湖南中医药大学学报 2017-05-20 09:41

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▲张仲林，全国优秀乡村医生，共产党员，退伍军人，中国卫生摄影协会会员。三代行医，长期致力于胃病、痒疹的治疗，发表学术论文多篇，《潮州日报》《南方农村报》作了通讯报道。张仲林工作室公众号隶属于潮州市潮安区金石镇张厝巷卫生分站。

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