卒中茶后（72）Caplan 与后循环卒中

Louis R. Caplan（1936-, 上图）是美国哈佛大学神经内科教授，二十世纪著名的卒中宗师之一。

Caplan 对卒中研究有三大贡献：

一是他发起了 “哈佛大学卒中登记 - Harvard Stroke Registry”，也是医学史上第一次用登记的方法来研究卒中。

二是他对脑的后循环情有独钟。他在2000年荣获美国卒中学会的 Thomas Willis 大奖时，专门讨论了后循环卒中的历史进程。

三是他多次总结了卒中历史，承前启后，有益来人。

Caplan 对后循环卒中更偏爱似乎出于偶然，原因是他最早期的几个卒中病人恰好是后循环梗死。这几个病人截然不同的临床症状引起 Caplan 对这种 “少见” 卒中的兴趣。

其中一位女病人突发失读但书写功能仍保留完整；另一男病人突然出现多动、失明和失忆。

Caplan 报道了这些现象，也因此成了后循环 (上图) 卒中研究的专家。

后来在一次采访中 Caplan 说出他的决窍：“如果你报道了几个病例，其他医生会认为你更懂这个专业，他们会把病人送给你”。这样的反复循环造就了 Caplan 在后循环卒中领域的领导地位。

人脑大概五分之一的血供来自后循环。

前后循环其实近在咫尺，在同一血压之下，流的是同一腔血，血管除大小不同外，结构并无不同，连影响前后循环卒中的病因也是一样的。

但是在1950-1980年间，大多数医生对前循环卒中病人更熟悉，处理更积极，检查的项目也更多更全面。除了脑的影像，同时检查心脏和颈部血管，寻找病因和脑缺血的原因，然后内外科治疗手段综合考虑，包括抗血小板，抗凝，颈动脉手术和颅内外榙桥。

然而后循环卒中病人，在过去往往不受医生的重视。病人以眩晕或共济失调入院时，虽然有脑的影像检查，但是很少有人检查心脏和血管，诊断常是 “椎基底动脉供血不足 - Vertebrobasilar Insufficiency（VBI）”，然后医生再决定是否抗凝治疗，连抗凝药的剂量也不清楚。

回顾历史，英国的 Thomas Willis（1621-1675，见 Willis 一章, 上图）描述了脑后循环的解剖，在他1664年的 “脑和神经的解剖 - Cerebri Anatome: Cui Accessit Nervorum Descriptio et Usus” 一书中，Willis 详细的描述了脑干，小脑和脑室，推测了他们的功能。Willis 描述了脑底的大动脉，包括椎基底动脉和侧枝循环。

Willis 创造了 “神经内科 - Neurology” 一词。

但是后循环卒中的概念尚无人提出。

到了19世纪在欧洲开始出现各种脑干综合症的临床病例报道，往往有尸检发现的支持，并且以发现者的名字命名，比如 Weber 或 Wallenberg 综合症。

这些脑干综合症大多不是后循环卒中，而是肿瘤，感染和外伤等因素造成的。

法国医生 Joseph Jules Dejerine（1849-1917，见 Dejerine 一章）对后循环研究也有贡献。Dejerine 是临床和解剖大师，曾任法国巴黎著名的 Salpetriere 医院神经内科主任 - Charcot Chair。

Dejerine (上图) 成名得益于他医生和艺术家身份的夫人 Augusta Klumpke (上图)，Klumpke 描绘了 Dejerine 两本书里所有的插图，形象地展示了脑干和皮层损伤时病人的症状和体征。比如：

Dejerine J, Dejerine-Klumpke A: Anatomie des Centres Nerveux. Paris, France: Rueff et Cie; 1895-1901

一画顶千言。

同时 Dejerine 描述了第一例失读但不伴失写的综合症。

但是 Dejerine 并没有研究后循环卒中。

第一个研究后循环卒中的人是法国的 Charles Foix（1882-1927，见 Foix 一章）。Foix 是个医生，解剖学家，作者和诗人。他在1925年发表多篇文章报道了皮层及脑干损伤的临床解剖学与病人症状和体征的关系，尤其是与大脑后动脉有关的丘脑综合症。

Foix (上图) 从脑血管走向和支配区入手，结合脑组织病理和临床表现，创造了现代临床卒中学。其中一篇如下：

Foix C, Hillemand P. Les Symdromes de la Region Thalamique. Presse Med 33: 113-117, 1925

与前循环卒中常见的偏瘫失语等症状体征相比，后循环卒中症状体征千变万化，无奇不有。所以提起后循环，就想起唐代诗人贾岛（779-843）所言：

“松下问童子，言师采药去。

只在此山中，云深不知处”。

Caplan 生于1936年12月31日，一睁眼就是新年。这大概预示了他一生不断创新，容易接受新生事物，喜欢挑战，不随波逐流。

1958年毕业于 Williams 学院，Caplan 在1962年获得马里兰大学医学院医学博士学位。

其实 Caplan 原本打算当个教师，但是他做医生的叔叔影响了他，他叔叔告诉他：当医生可以看病人，可以写作，可以教学，还可以做科研，医生脚下有多条道路。

当时神经内科医生很少，神内医生都要诊治精神病人来挣钱养家。专攻卒中的医生更是寥寥无几，而 Caplan (上图, 和 Magdy Selim) 却决定把卒中作为一生努力的方向。

据 Caplan 讲他选择神内的动力来自医学院第一年的神经解剖学教授 Walle Nauta，因为 Nauta 的课讲的好。

我有同感。

在重庆医科大学我选择神内出自相同原因，重医神经解剖的张我华教授对我影响很大，他为人谦和，待学生如朋友，课讲的极好，教室往往 “人满为患”，他舞也跳的极好。

他的 “一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展 ...” 我至今记忆犹新。

Caplan 当神内医生的另一个动力是当他在夏威夷短暂实习军医时他有个懒同事。当时 Caplan 实习内科，他自愿把神内门诊也管了起来。而当时的神内医生很懒，居然把神内门诊丢给一个实习生 Caplan，然后自己就消失了。

1969年 Caplan 在哈佛大学从师 Derek Denny-Brown（1901-1980，见 Denny-Brown 一章, 上图）完成神内住院医师培训。

Caplan 生逢其时，哈佛大学是当时研究卒中尤其是后循环卒中最好的地方。

因为本世纪早期观注后循环卒中的是哈佛大学的神内医生和神经病理学家 Raymond Adams (1901-2008, 见 Adams 一章) 和哈佛大学麻省总院病理室的主任 Charles Kubik。他们描述了18例基底动脉阻塞病人的临床和尸检结果: 其中11例是局部血栓形成，7例是栓塞。

Adams 和 Kubik 总结了阻塞部位，相对的脑干及小脑梗死区域和临床表现。病理上血栓形成，坚实难撼；栓塞则只是嵌陷于血管内。文章发表在1946年：

Kubik CS, Adams RD: Occlusion of the Basilar Artery: a Clinical and Pathological Study. Brain 69:73-121, 1946

Adams (上图) 后来成了神内主任，他的得意门生是出生于加拿大的 Charles Miller Fisher（1913-2012，见 Fisher 一章）。Fisher 是20世纪的卒中巨人，对卒中和卒中机理贡献繁多，包括颈动脉闭塞，腔隙性卒中和 TIA。同时 Fisher 创立了美国第一个 “卒中专科 - Stroke Service”。

Louis Caplan 又是 Fisher 的门徒。

哈佛卒中宗门，代代相传光大。

1969-1970年 Caplan 从师卒中巨人 Charles Miller Fisher 在麻省总医院进修了一年 “卒中专科 - Stroke Fellowship”。

Caplan 说 Fisher 教会他认真听取病人的主诉和病情，Fisher 认为 “病人就是实验室 - the Patient is My Laboratory。

Fisher (上图) 对后循环卒中也有贡献，在1971年他描述了颈部的椎动脉阻塞和延髓梗死的相应血管改变。

另一个对后循环卒中做出重大贡献的是上述的神经病学和神经生理学家 Derek Denny-Brown，他以引入 “脑供血不足 - Cerebrovascular Insufficiency” 一词来解释 TIA 和脑缺血 “时有时无” 的波动性改变而立身。

Denny-Brown 是新西兰人，毕业于 Otaga 大学，1925-1928年在 Charles Sherrington （1857-1952，获得过诺贝尔奖）实验室进修，1928年在英国伦敦国立皇后广场医院和圣 Bartholomew 医院做医生。1941年来美国在波士顿城市医院做神内主任。

Denny-Brown 与 Adams (下图, 右) 和 Fisher (下图, 左) 一起工作，也是 Caplan 的导师和老板。

在1950-1960年代，人们对 TIA 的理解就是 “脑血管痉挛 - Vasospasm”（有人说那时70%的卒中病人被诊断为脑血管痉挛）。 Denny-Brown 认为 “颈-基底动脉供血不足”，而不是脑血管痉挛，才是脑缺血的原因。文章如下：

Denny-Brown D. The Treatment of recurrent Cerebrovascular Symptoms and the Question of “Vasospasm”. Med Clin North Am 35:1457-1474, 1951

有意思的是缺血性卒中的神内医生在1951年把脑血管痉挛一词踢出了，同年美国的神外医生 Arthur David Ecker（1913-2006, 见 Ecker 一章）第一次在蛛网膜下腔出血病人脑动脉发现脑血管痉挛，导致了半个世纪的蛛血血管痉挛研究。然而到了2010年研究蛛血的神外医生们也要求停止使用脑血管痉挛一词，改用脑缺血。

回到主题，同时在 Mayo 诊所，Robert Siekert（1925-2014，见 Siekert 一章）和 Clark Millikan（1915-2011, 见 Millikan 一章）在1955年报道了一组后循环波动性缺血的病人，并命名为 “椎基底动脉供血不足 - Vertibrobasilar Insuffuciency (VBI)” 或后循环血管病。

这个用法后来被同行们接受了。

Millikan CH, Siekert RG. Studies in Cerebrovascular Disease, I: the Syndrome of Intermittent Insufficiency of the Basilar Artery System. Proc Staff Meet Mayo Clin 30: 61-68, 1955

在1950年之前，卒中的治疗就是回家自己康复。1950-1960年抗凝药肝素和法华令已经用于心脏和肺栓塞。Millikan (上图, 左) 和 Siekert (上图, 右) 首先倡议使用抗凝来治疗 “后循环病 - VBI”。

Millikan 在1955年报道了21例抗凝治疗后循环卒中，结果是14%的死亡率，然而当时不抗凝的病人是43%的死亡率。后来大样本统计则差别更大：抗凝死亡率8.5%，不抗凝死亡率59%。

有些病人抗凝治疗后，后循环供血不足的症状完全消失。

到1985年以后，针对后循环的影像才开发出来，TCD 和 MRA 对椎基底动脉研究有帮助。椎动脉颅外段的手术，介入，抗血小板和抗血栓的治疗都开始用于后循环卒中。

美国加州大学尔湾分校的卒中研究大师喻文贵教授认为除了上述三大贡献之外，Caplan 还是卒中个体化精准治疗的权威。

喻教授 (上图, 与许予明) 说 Caplan 根据新英格兰后循环卒中登记资料发现高血压，抽烟，寇状动脉和外周血管病与颅外脑血管病相关。而糖尿病，高血压和高脂血症是颅内血管狭窄的主要原因。

多血管阻塞性疾病的病人常有体位变化而引起的 TIAs，预后往往良好。基底动脉狭窄以中段最常见，一旦导致急性基底动脉闭塞，预后极差，致残或死亡率在70%以上。

喻教授指出，根据这些发现 Caplan 为病人提供了个体化的预防治疗。1996年，颅内支架首次成功用于颅内狭窄。2000年左右，Caplan 把他的重度基底动脉狭窄的病人推荐给 UCSF 的介入治疗权威 Randall T. Hagashida，接受支架治疗以预防致残致死性卒中。由此可见 Caplan 个体化治疗的远见卓识。

在70年代内科医生普遍看卒中病人，认为卒中是老年病，一个自然老化的过程，所以不提供专门的治疗，医院不收治卒中病人，基本让病人回家等死。

在1970年毕业后 Caplan 成了哈佛大学医院神经内科的第二个成员，神内助理教授。在医院里有人甚至疑问为什么需要两个神内医生，当时神经内科医生的地位可见一斑。

在没有什么诊断（CT 和 MRI 还没使用）和治疗方法时，在没有各人电脑的时代，Caplan 与 Jay P. Mohr (上图) 一起建立了 “哈佛大学卒中登记 - Harvard Cooperative Stroke Registry”。

这是医学史上第一个卒中登记。

在临床上对卒中病人 “无事可做” 时，Caplan 建立了卒中登记，改写了医学历史。

Caplan 不懂电脑，他在麻省理工学院 MIT 找到一个不懂医学的统计学家，三个人居然创立了卒中登记，收集了800多例病人。

当时的电脑叫 PDP11，像是一个直立的大冻箱。借助电脑进行卒中研究，Caplan 开创了医学历史的先河。

卒中登记对卒中的临床研究起了重要的作用，这些资料提供了不同卒中分型病人的背景情况，症状和体征，进一步推测了卒中的危险因素，并且提示某些卒中症状与预后和康复的关系。

1978年 Caplan 把卒中登记的资料汇编成文章，投到新英格兰杂志。但是很快收到主编丧气的回答说 “医生们都不懂电脑（看不懂他的文章），电脑不会进入医学领域”。

当时的新英格兰杂志主编对未来医学的发展肯定是看错了。

好在美国 “国立卫生研究院 – NIH” 认识到电脑在未来医学中的地位，NIH 加入并资助了 Caplan (上图) 的卒中登记，建立了 “国家卒中数据库 - National Stroke Data Bank”。

Caplan 在他的卒中登记里收集了407例后循环病人的临床和影像资料，他探讨了后循环卒中的机理，建议了诊断标准，为后循环卒中提供了确切的研究依据。

在 Caplan 手中后循环卒中病人的预后出奇的好，一个月时，78%的病人几乎没有神经功能障碍，总死亡率只有3.6%。主要功能障碍的病人占21%。

Caplan 的卒中登记对后循环卒中研究做出重大贡献，我们现在对后循环卒中的认识，很多来自他的报道。

在1996年 Caplan 总结了300例后循环卒中病人的临床和影像资料，研究了后循环卒中的机理，发现最主要的原因是心和椎动脉源性栓塞：

Caplan LR: Posterior Circulation Disease: Clinical Findings, Diagnosis, and Management. Cambridge Mass: Blackwell Science; 1996 (上图)

到了2000年时，后循环诊断容易了，治疗手段前后循环一样了。后循环栓塞很多来源于心脏栓子，所以一定要检查心脏。同时后循环卒中，尤其是延髓卒中，常导致心功异常。

感叹前后入颅血循环的关系，真是：

前后近咫尺，老死不相会。

落花人独立，微雨燕双飞。

虽然后循环卒中发病少，认识程度也不如前循环卒中。但是后循环特有的血管结构和组织对缺血的耐受，可能决定后循环卒中的病人有更好的结局。

1978年 Caplan 去了芝加哥大学做神内教授，1984年转到波士顿的 Tufts 大学做神内教授和主任，1998年又回到哈佛大学。

现在 Caplan 也是弟子满天下，培训了58名卒中专科进修生，其中28名是国际学生。

当然，在教学培训数量上中美学者是无法相比的。

美国华裔神经内科卒中研究新星冯武威教授就是 Caplan 的亲传弟子。

冯教授2010-2011年入盟 Caplan 所在的波士顿哈佛医学院附属 Beth Israel Deaconess Medical Center，接受 Caplan 一年的脑中风专科训练。

冯教授 (上图) 说他最深的印象是 Caplan 对病人的负责和对学生教学质量的认真。Caplan 常常说 “每个病人都不一样，老师的任务是把每个病人讲得有意思“。

那时 Caplan 74岁高龄，仍然参加病房教学和 fellow 教学门诊。周末还经常带个小药箱，象 “赤脚医生“ 一样去病人家里就诊。Caplan 教学非常注重病史和神经定位，每次看门诊，先看病人，汇报病历，最后才一起看影像学资料。

冯教授回忆在 Caplan 门下时，冯教授总是先写病历，然后先由跟了 Caplan 一辈子的秘书修改，最后 Caplan 再次修改，加上他个人的意见，从而完成病历，认真负责，一丝不苟。

这是扎实的培养世界卒中领袖的训练，难怪冯教授出师后一步千里，2018年又拿下800万美元课题。

Caplan 热爱教学和写作，他一生多产，已经出版了37本书和600多篇医学文章。他对卒中历史更是不惜笔墨。

喜欢床旁而不是课堂教学，Caplan（上图 ，与华西医院神内刘鸣团队）尤其喜欢复杂的卒中病例，时常做为顾问来指导其他地区和国家的医生。

比如以色列总理 Ariel Sharon (1928-2014) 得了脑出血后，Caplan 在远距离参与了所有的治疗决定。

对后人来说，Caplan 认为成功的条件是好的导师，努力工作和各种好运。他精益求精和对医学的奉献影响了他的学生们。

医生是最好的职业，神经内科是最好的专业，这是 Caplan 的信念。他认为神内充满了智慧的挑战和帮助病人的机会。

Caplan 强调医学院应该加强医生与病人沟通的技巧培训，现代的检查仪器不应该取代对病人的全面检查。

卒中是急诊，病人痛不欲生，有知识的医生可能改变病人的命运，作为医生，夫复何求？

Caplan （上图，在华西医院神内）已经80多岁了，仍然坚持上班，治疗病人，追求学术，令人感动。送给他一首明朝唐寅的诗，敬佩他的同时激厉我们自己：

“夜来欹枕细思量，独卧残灯漏夜长。

深虑鬓毛随世白，不知腰带几时黄。

人言死后还三跳，我要生前做一场。

名不显时心不朽，再挑灯火看文章”。

Caplan 担任过美国心脏病协会卒中委员会主席，获得过 “美国神经病协会 - American Neurology Association” 荣誉会员（神内的最高荣誉）的称号。

马里兰大学神经内科专门成立了以 Caplan 命名的卒中中心。

Caplan 的夫人叫 Brenda (上图)。

Caplan 对中国人很亲切友好，每次卒中会上与他见面我都很高兴。听说 Caplan 欣赏中餐，尤其是北京烤鸭。

美国华裔卒中大师 David Wang 教授评价说：Caplan 对中国的卒中事业非常关心和支持。他数次参加天坛国际脑血管病大会，在中国去过包括西藏在内的许多地方进行考察，指导和交流。

在卒中学术上 Caplan 为中国缺血性卒中分型的形成和发表起了重要作用。对近年来刚起步的中国卒中学会官方英文杂志 SVN，Caplan 他很乐意做了名誉主编，并和现任 “卒中 - Stroke” 杂志主编 Marc Fisher 一起为 SVN 杂志创刊号攥写了一篇很有意义的文章。

David Wang (上图右，与多名中国学者) 回忆说，在文章中 Caplan 赞扬中国卒中学会和学者已经成功创建了数字化数据库，并提出中国经过政府的支持和调控，病人分诊到各类卒中中心可能会更加到位，从而更可以提供完善的个体化治疗。

我查了一下，世界上一共有18万个 Caplan，卒中届只有一个，他个不高却是顶天立地。

我与 Caplan 有点神交。在1997年 Caplan 主编了 ”脑血管病基础 - Primer on Cerebrovascular Disease” 一书，当时我的博士导师 Bryce Weir 是其中的六个主编之一。在2016年 Caplan 决定出第二版 “脑血管病基础”，而我是七个主编之一，算是继承师业吧 (下图)。

另外我90年代曾在芝加哥大学神经外科工作，Caplan 70年代在芝加哥大学神经内科上班。同一层楼，时间两异。

我与后循环的另一交集是我在1991年获得以后循环卒中大师 Robert Siekert 命名的青年奖荣誉提名 (上图)。

在一次采访中，Caplan 提到他欢迎和拥抱医学诊疗技术的发展，尤其是影像的进展，可以又快又安全的获得脑的影像，卒中的诊治现在容易多了。

但是 Caplan 对现在一切依赖临床试验的时髦不敢认同，他认为选择相近的病人增加例数对获取课题有益，但是对每个个体病人的影响难以预料。

三十年河东，三十年河西。现在似乎是临床试验来检验真理的唯一标准的时代。

我同意 Caplan (上图, 与丁玉川，吉训明和隋轶) 的观点，盲目临床试验在过去30多年造成无数的浪费，我们需要研究卒中思想，挑战和更新卒中战略。