卒中茶后（67）颅内外搭桥治疗卒中的成与败

Original: John H. Zhang 卒中轶事 2019-07-02

在医学院上解剖课时，我们知道有四条入颅血管，双侧的颈内动脉和左右的椎动脉 (上图)。

因此，我们牢牢的记住了这个现象。

其实自古华山几条路，颅外动脉也有分支入颅，几条深入后山的小路。

小路虽然存在但不适宜大兵团做战，所以在脑缺血时可以修建新路，逢山开路，遇水填桥，因此开辟入颅新路被称为 "颅内外搭桥手术 - Extracranial-Intracranial （EC-IC）Bypass"。

第一例用颞浅动脉 - Superficial Temporal Artery (STA) - 与大脑中动脉 - Middle Cerebral Artery (MCA) - 的搭桥手术是在1967年由 Mahmut Gazi Yasargil（1925-）创意并实施的。

可以说逢山开路，建立新的脑血供的设想早就有了，但是一直无人尝试。有创新意识的 Yaşargil 在1967年做了历史上第一例 STA-MCA 搭桥手术，从颅外开启了第五条入颅大通道。

中国的神外医生大都知道 Yaşargil，生于土耳其，毕业于首都安卡拉大学。与大多数土耳其的青年毕业生一样，Yaşargil 也离乡出走，去了瑞士和美国东北部的 Vermont 大学。

加拿大人 Raymond M. Peardon Donaghy（1910-1991, 上图左）1948年在 Vermont 大学创立了神经外科，他建立了一个小实验室，在1958年最早用显微镜来做小动物的脑血管重建手术和研究脑血管痉挛。

Donaghy 大概是最早用显微镜做动物脑血管重建，恢复血流 - Revascularization - 的学者。

Yaşargil 在1965年加入了 Donaghy 的实验室，他学习了显微镜下的小动物显微血管手术操作和显微器械的使用。然后他开始在动物上尝试颅内外动脉搭桥手术。

Yaşargil 先是利用股动脉作为供体为颈总动脉与大脑中动脉搭桥，但是因为术后移植的股动脉迅速出现血栓形成而失败。

使用股动脉的失败使 Yaşargil 想到用离大脑中动脉很近的颞浅动脉作为供体，不需要取下，可以直接拐弯，穿越颅骨，与大脑中动脉相连。在1966年底他做了30只狗的 STA-MCA 搭桥实验，取得成功。

Yaşargil 回到苏黎世大学，在1967年10月30日为一个大脑中动脉完全阻塞的马凡氏综合征病人做了第一例 STA-MCA 搭桥手术。据说 Donaghy (下图右) 在1967年10月31日也做了一例搭桥手术，比 Yaşargil 晚了一天。

随后，Yaşargil (上图左) 又做了八例病人，其中六例颈内动脉和大脑中动脉阻塞，两例脑动脉瘤需要结扎颈内动脉的病人。文章如下：

Yaşargil MG: Microsurgery Applied to Neurosurgery. Stuttgart: Georg Thieme, 1969.

颅内外动脉搭桥手术在临床实践中成功，年轻的 Yaşargil 改变了世界。

Yaşargil 在 Vermont 大学用狗做的 STA-MCA 搭桥手术结果直到1973年才总结发了文章，但是没有他的导师 Donaghy 的名字（Donaghy 在1977年退休）。文章如下：

Crowell RM, Yaşargil MG: End-to-Side Anastomosis of Superficial Temporal Artery to Middle Cerebral Artery Branch in the Dog. Neurochirurgia 16:73-77, 1973.

竞争之下，生存法则？

从这两篇惊天动地的文章可以看到原创在神经外科大概常发表在名不见经传的小杂志和书的章节里，连影响因子也没有，但是这些原创却改变了世界。

过度追求高影响因子的杂志可能会导致年轻学者放弃对临床治疗有意义的原创性研究，而改写 Meta 分析一类的文章去吸引眼球。

我在2001年受到 Vermont 大学神外主任 Bruce Tranmer 和药理系的老朋友 George Wellman (上图) 的邀请，在那里讲了我对蛛网膜下腔出血研究的体会，也参观了小小的神经外科和他们的小实验室，体会了 Yaşargil 在那里做毫无机理（现在认为是低档次文章了）的动物实验的感觉。

虽然 Yaşargil 第一组颅内外动脉搭桥都是颈内动脉和大脑中动脉闭塞的卒中病人，人们立刻想到能否使用颅内外动脉搭桥来治疗急性卒中病人。

在溶栓取栓治疗急性卒中之前，紧急颅内外动脉搭桥可以说为卒中病人提供了一丝希望。

于是颅内外动脉搭桥的第一个战役是紧急搭桥治疗急性脑大动脉闭塞的卒中病人，开辟新的入颅大通道。

那时急性卒中半暗带理论刚刚出炉，大家对适应症和禁忌症都不清楚，各种情况下都有做颅内外动脉搭桥的。

有人对1986年文献中已报道的67例急性卒中病人紧急颅内外动脉搭桥手术结果进行了总结分析，发现27例病人有改善，26例术后无变化，11例病人死亡。

因为样本量太小，无法推荐适应症，似乎只有轻中度卒中，发病在六小时之内，而且在影像上无梗塞的病人会获益。

听起来像不像现在溶栓取栓的适应症？

然而历史是无情的。

在人们尚在犹豫急性卒中病人如何使用颅内外动脉搭桥手术时 (上图)，静脉溶栓开始了，一针见血打通栓塞的动脉对很多病人成为可能，对既危险又繁琐的紧急颅内外动脉搭桥手术的需求几乎一夜之间消失了。

记得三国演义里有一句名言："既生瑜，何生亮"。

既然有了颅内外动脉搭桥，而且几乎40%的病人得到改善，为何又出现静脉溶栓（也可以达到40%的改善）？

三国志中还有：“夫鸡肋，弃之如可惜，食之无所得，以比汉中，知王欲还也”。讲的是曹操与刘备在两山夹缝中的汉中对垒，汉中对曹操似乎是鸡肋。

食之无味，弃之可惜。

颅内外动脉搭桥手术治疗急性卒中的第一战役输给了与它无关的静脉溶栓 (上图)，一跤跌回原形，成了鸡肋了。

说到汉中，几年前与重庆的冯华主任 (下图) 一起开车去了汉中，一路三国历史，似乎三国之后时间在汉中就停止了，其他朝代根本没有发生过，可见一篇文学作品对历史的影响。

Yaşargil 的颅内外动脉搭桥手术却没有静止，第一战役开战的同时，第二战役预防颈内动脉闭塞后再次卒中的研究也展开了。

如上所述，Yaşargil 在1967年做了第一组搭桥手术就是针对颈内动脉和大脑中动脉闭塞的病人，但是他是治疗而不是预防再次卒中。

请记住，是治疗而不是预防再次卒中。

在 Yaşargil 第一例手术之后，颅内外动脉搭桥治疗颈内动脉闭塞迅速开展，各路诸侯纷纷报道，手术成功率高，致残和死亡率低。

很多病人术后神经功能改善。

可惜人们被半暗带理论彻底束缚，后来颅内外动脉搭桥手术的目的是预防下一次卒中。

不知道目标不同，结论是否也会不同？颅内外动脉搭桥的第二战役，预防再次卒中也是失守荆州，败走麦城。

1977-1985年北美的 "颅内外动脉搭桥- EC-IC Bypass Study Group" - 临床试验在加拿大卒中大师 Henry Barnett (上图) 的领导下开始了。

试验针对大脑中动脉或颈内动脉闭塞，颈动脉内膜剥脱术无效的病人（估计闭塞段过长），目的是评估颅内外动脉搭桥手术预防再次卒中和减少卒中死亡率。病人分为内科治疗组（阿司匹林和控制血压）和 STA-MCA 搭桥加内科治疗组。

一共714例为内科治疗，663例为颅内外动脉搭桥加内科治疗。30天后手术和卒中死亡率两组分别为0.6%和2.5%，手术组致死性卒中和非致死性卒中发生率比内科治疗组高但无统计学差别。

随访长达55.8个月，29%内科治疗组病人发生卒中，31% STA-MCA 搭桥加内科治疗组病人出现卒中。两组无显著性差异。

虽然这项临床试验问题很多，但是结论是颅内外动脉搭桥手术对颈内和大脑中动脉闭塞的病人预防再次卒中无效。文章如下：

The EC-IC Bypass Study Group: Failure of Extracranial-intracranial Arterial Bypass to Reduce the Risk of Ischemic Stroke. Results of an International Randomized Trial. N Engl J Med 313: 1191-1200, 1985.

美国神经外科学会对此提出挑战，总结了当时2500多例颅内外动脉搭桥手术 (上图)，发现大数据结果与上述这项临床试验并不相同，而且很多病人神经功能好转。但是神外医生又无充分证据反对这项临床试验的结论。

文章一出，颅内外动脉搭桥预防颈内和大脑中动脉闭塞后再次卒中的临床实践受到沉重打击，手术量一落千丈。

可怕的是保险公司不再为颅内外动脉搭桥治疗/预防卒中的手术受保。

更严重的后果是10年后很多神外医生不会做搭桥手术了。

历史总是在重复，很多 “有效” 的治疗方法一旦经过严格的临床试验就无效了。

我们真的需要这些严格正规的临床试验吗？中医中药已经决定不需要临床试验的检验了？

以前讨论过，一个新理论的成功与否往往决定于当时的技术，器材和操作的人。

不管怎样解释，颅内外动脉搭桥手术的第二个战役，预防卒中的再次发生受到挫折，宣告失败。

同时不得不说颅内外动脉搭桥手术生不逢时，1980年后迅速崛起的血管内介入 (上图) 从侧面敲响了颅内外动脉搭桥预防颈动脉闭塞后再次卒中的丧钟。

介入能解决的，谁还去搭桥手术？

还是 "既生喻，何生亮"。

颅内外动脉搭桥手术第二次沦为鸡肋。

回顾血管重建的历史，第一例 "血管间吻合 - Vascular Anastomosis" - 是由俄国生理学家 Nikolai Vladimirovich Eck（1849-1908, 上图）在1877年完成的。

Eck 在8条狗身上做了肝静脉与下腔静脉 "侧面吻合 - Side-to-Side Anastomosis"，被后人称之为 "Eck 瘘道 - Eck Fistula"。结果一周内七条狗都死了，唯一活下来的那只狗逃走了。

法国医生 Alexis Carrel（1873-1944）在1902年报道了第一次动脉 "残端吻合 - End-to-End Anastomosis"。因为 Carrel 对血管缝合技术和器官移植的贡献，他在1912年获得诺贝尔奖。

缝血管也能获得诺贝尔奖？现在发个文章都难，真是世风日下，人心不古了。

1939年有人把狗和猴子的外周血管在皮层上成功地建立了侧枝循环。1942年有人试图对病人做脑血管重建，但是造成了癫痫。

虽然显微镜在1876年就用于外科手术，神经外科医生们却一直等到1957年才由洛杉矶的 Theodore Kurze (下图) 第一次把显微镜用于神经外科手术。

第一例人的脑血管显微神经外科手术 - 大脑中动脉内膜剥脱术（取出血栓），是由 Yaşargil 的美国导师 Donagyh 在1960年完成的。可惜到1962年在九例手术后，只有两例血管保持畅通。

以前写过，在1951年哈佛大学的 Charles Miller Fisher（见 Fisher 一章）就宣称对脑血管阻塞的病人可以搭桥绕道再通血流。

Fisher 的推断激发了很多学者。有人在1961年用塑料管连接颞浅与大脑前动脉，有人在1963年用静脉给颈总和颈内动脉搭桥 (下图, 示意图为颈外动脉到大脑中动脉，静脉为供体)。

在显微镜，显微手术器械和显微手术技术的共同发展下，历史迎来了 Yasargil 和1967年的第一台颅内外动脉搭桥手术。

古人云：有心栽花花不开，无心插柳柳成荫。

再次如上所述，Yaşargil 第一次报道了七例脑大血管闭塞的卒中和两例复杂脑动脉瘤需要关闭颈内动脉的颅内外动脉搭桥的病人。

其他神外医生立刻跟了上来，颅内外动脉搭桥手术被用于脑动脉瘤手术，效果挺好。

大概因为病人不多，好像也没人做什么大规模临床试验，现在颅内外动脉搭桥手术治疗脑动脉瘤仍然是进行式。当然，有时会出现脑供血不足或出现血栓形成。

Yaşargil (上图) 在1972年又做了第一例 STA-MCA 搭桥治疗 Moyamoya 病，病人四岁，术后临床明显改善。

人们再次跟风，随后大量颅内外动脉搭桥手术治疗 Moyamoya 病，证明病人神经功能改善，减少甚至消除脑缺血发作，智能恢复正常，似乎对儿童和成人都有效。

回顾过去，颅内外动脉搭桥手术针对卒中的第一和第二战役失败了，然而颅内外动脉搭桥治疗颅底肿瘤，动脉瘤，颈动脉海棉窦瘘和 Moyamoya 病等的第三战役却是 “无心插柳柳成荫”。

想到三国演义，曹操与刘备青梅煮酒论英雄：

“勉从虎穴暂栖身，说破英雄惊煞人。巧将闻雷作掩饰，随机应变信如神”。

虽然颅内外动脉搭桥 “治疗” 急性卒中的第一战役 “失败” 了，现在仍然有人 “随机应变” 用颅内外动脉搭桥手术治疗溶栓取栓有禁忌症的急性卒中病人。

虽然颅内外动脉搭桥 (上图) “预防” 脑大血管闭塞后再次卒中的第二战役临床试验又失败了，有人 “随机应变”，选择影像上有低灌区，内科治疗后症状无缓解的病人，坚持做颅内外动脉搭桥而且报道治疗效果很好。

在2011年美国的 William Powers (下图) 等人再次报道了进行8年之久的颈内动脉阻塞病人 "颅内外动脉搭桥手术研究 - Carotid Occlusion Surgery Studies-COSS" - 的结果，其中98例内科治疗，97例手术治疗加内科治疗。

目标仍然是减少卒中发生率。

两年卒中发生率在手术组是21%，而内科治疗组是22.7%。相差无几。

术后30天内，手术组14.4%出现同侧卒中，而内科治疗组只有2%。其中手术组12%的卒中发生在术后第一天。如果从术后第二天计算手术组与内科组二年的卒中发生率是9%比22.7%。

同时手术明显改善了同侧脑的氧使用量，理论上应该改善病人的神经精神功能。可惜有否功能改善不在临床试验的观察范围。文章如下：

Powers WJ, Clark WR, Grubb RL Jr, Videen TO, Adams HP Jr, Derdeyn CP, Coss Investigators: Extracranial-Intracranial Bypass Surgery for Stroke Prevention in Hemodynamic Cerebral Ischemia: the Carotid Occlusion Surgery Study Randomized Trial. JAMA 2011, 306: 1983-1992.

虽然万众瞩目，"颅内外动脉搭桥手术研究" 再次兵走麦城，结论是颅内外动脉搭桥手术对颈内动脉阻塞病人预防再次卒中无任何临床意义。

三国演义中诸葛丞相鞠躬尽瘁，死而后已，却仍然未能挽回刘家天下。有人提对联：

“收二川，排八阵，六出七擒，五丈原前，点四十九盏明灯，一心只为酬三顾；

取西蜀，定南蛮，东和北拒，中军帐里，变金木土爻神卦，水面偏能用火攻”。

成绩齐天，人难胜天。颅内外动脉搭桥治疗急性卒中和预防再次卒中发生的临床试验都是回天无力。

美国南卡罗来纳医科大学的卒中新星冯武威 (上图) 教授认为要历史性的看待颅内外动脉搭桥的临床试验，COSS 设想正确，操作严紧。谁知天意难料，内科组卒中发生率只达到设计的一半（按1990年资料推算），而围手术期卒中发生率高达15%（几乎70%的卒中发生在术后第一天了），一正一负把可能的手术疗效抵消了。

"搭桥应有改善，COSS 虽败犹荣"。

谋事在人，成事在天。

美国加州大学尔湾分校的卒中大师喻文贵 (下图) 教授也评论说：48个医疗中心用了8年才收入97例颅内外动脉搭桥病人，平均每个医疗中心8年才做了两例颅内外动脉搭桥手术，难怪几乎70%的再次卒中都出观在术后第一天。

"COSS 手术量太小，併发症太高。颅内支架的 SAMMPRIS Trial 也有同样的局限性"。

再次强调，很多医学理论正确，对病人有益，但是临床验证与当时的技术，器械和操作的人紧密相关，天时地利人和缺一不可。

现在的指南有些可能来自这些 “做坏了” 的临床试验。但是这些临床试验几乎都发表在新英格兰，JAMA 和 Lancet 上，对迷信影响因子的人，误导性更大。

这种 "好心办坏事" 的正规又严格的临床试验有时成为科学发展的绊脚石。

美国伊利诺伊州神经病学研究所的卒中大师 David Wang (下图) 同意上述冯武威和喻文贵的观点，支持继续颅内外搭桥治疗急性卒中和预防再次卒中的研究。

如果选择颈内和大脑中动脉闭塞三个月内的卒中病人做颅内外动脉搭桥，也就包括了绝大部份脑大动脉闭塞但是错过了急性期溶栓取栓的病人。

病人数量大，再次卒中危险性高。尤其是即使没有再次卒中，脑大血管闭塞的病人生活质量低下，平时头晕，对血压波动很敏感，健忘，头疼，脑力不足，嗜睡等，需要改善。

"对未来的颅内外动脉搭桥试验应该明确可能受益病人的标准，可能需要量身定做"。

血管一堵万事休，早通晚通都解忧。