卒中祖师（11）被遗忘的卒中研究先驱 Duret

Henry Duret（1849-1921, 上图）是法国外科医生，也是最早期研究脑血管的神内医生，同时还是最早期的神外医生。

Duret 对脑科学的主要贡献是对脑干动脉的研究，尤其是建立了脑干动脉供血区，脑损伤和临床卒中症状之间的关系。Duret 对脑的研究促进了神经外科脑手术的发展。另外他出版了早期的脑外伤和脑肿瘤专著。

Duret 出身于一个绵线商人家庭，1867年在法国 Caen 医学院学习，1869年转学巴黎。毕业后他本来打算实习外科，但是不久 “德法战争 - Franco-Prussian War” 爆发了，Duret 因此成为军医，学习战伤外科。

战争结束后，Duret 回到巴黎。从1872年起在法国著名的 La Salpêtrière 医院精神科做住院医。幸运的是他可以在历史上第一个神内主任 Jean-Martin Charcot（1825-1893）（见 Charcot 一章）的实验室做研究，同时向 Alfred Vulpian（1826-1887）学习外科实验。

自称为 Charcot 的学生，Duret 目睹了当时对脑循环理解的欠缺，尤其是不知道脑血管与脑出血和脑软化（现在叫脑缺血）的关系。

当时在法国和整个欧洲很少有人研究卒中，估计是无从下手。

在法国早期研究卒中的有个 Etienne Lancereaux（1829-1910, 上图）医生，他1862年的毕业论文是 “脑血栓形成和脑栓塞导致脑软化 - Cerebral Thrombosis and Embolism Considered Principally with Regard to Brain Softening"。

但是毕业后 Lancereaux 去研究糖尿病了。

在1872年德国 Rudolf Virchow（1821-1902，见 Virchow 一章）的学生 Julius Cohnheim（1839-1884，见 Cohnheim 一章）提出脑血管栓塞造成脑梗死的概念。

但是 Lancereaux 和 Cohnheim 都没有把特定的供血动脉与特定的脑区联系在一起。更不要说联系特定的临床表现了。

当时卒中病人临床上千姿百态的表现很难在病理上得到解释，所以 Charcot 团队里也无人研究卒中。

不知道什么激发了 Duret，让他这个 Charcot 的半个弟子想到去研究脑动脉的供血区来解释卒中的临床表现。

首先 Duret 认识到：延髄的临床意义日益突出，但是延髓的动脉血供却无人研究。

通过把有颜色的明胶打入脑血管，Duret 可以追溯血管的走向和支配区域。他区分出供应皮层与脑干神经核的小动脉，第一次描述了供应纹状体和丘脑的动脉 (上图)。

Duret 研究了200多个标本。

在1872年的生物学会上 Duret 报道了 “延髓的动脉分布 - the Distribution of the Arteries Supplying the Medulla Oblongata" 一文。Duret 提出过去的书中无人描述脑干的血管，脑供血动脉的研究对解释延髓病理病变和临床观察帮助极大。

Duret 明确的指出他是在 Charcot 的指导下进行上述研究的。

不得不说 Charcot (上图) 的参与和指导意义重大，否则没有深厚神内临床经验的 Duret 只能单纯追踪血管走向而无法把脑动脉供血区与临床卒中症状联系起来。

因此，Duret 在历史上第一次描述了脑干和皮层的供血动脉。他的描述把供血区，卒中后的脑组织坏死区和临床上的脑干卒中的神经症状和体征联系在一起了。

Duret 的发现在1873年分别发表在 Le Mouvement Medical 和 Le Progres Medical 两本杂志上，在1874年又增加内容发表在 “生理和病理年鉴 - Les Archives de Physiologie Normale et Pathologique” 杂志上。文章如下：

Duret H: Sur la Distribution Desarteres Nourricieres du Bulbe Rachidien. Arch Physiol Norm Pathol 1873;2:97-113.

Duret H: Recherches Anatomiques sur la Circulation de l'encephale. Arch Physiol Norm Pathol 1874:60-91, 316-353,664-693, 919-957.

再次强调，与传统解剖追踪血管的起源和走向不同，Duret 更注重受血区的脑组织区域和范围及与临床表现的关系，很像现在的转化研究。

比如 Duret 详细的观察了纹状体动脉 (上图) 的几条分支，并且指出这是在 La Salpêtrière 医院临床记录中，也是 Charcot 的临床经验上，脑出血的高发区域。

Duret 因此把豆纹动脉称为 “脑出血动脉 - the Artery of Cerebral Hemorrhage”。

Duret 的发现奠定了现代的 “一支动脉血栓形成导致脑梗死” 的卒中理论基础。

在卒中的病理生理中，脑血管是纲，抓住脑血管则纲举目张，一切问题迎刃而解。

直到1925年现代脑血管神内的创史人 Charles Foix（1882-1927，见 Foix 一章）在继承了 Duret 的研究方法和理念后，才完善了脑动脉，脑供血区和千变万化的临床表现的联系。

其实 Foix (上图) 对现代卒中理论的贡献比 Duret 晚了半个多世纪。

如果说 Duret 的研究有局限性的话，那就是他在短暂的 “偷艺” 时间里只能研究脑干的动脉和脑干出血相关的临床表现。

Duret 同时要完成他的博士论文。

虽然 Duret 做了现代卒中学的先驱工作，他的博士论文仍然是脑外伤，毕竟他是一个外科医生。

Duret 在1878年做了博士学位答辩，大概受到战场实践的影响，论文题目是 “脑外伤的实验研究 - Etudes Expérimentales et Cliniques sur les Traumatismes Cérébreaux, (1878) Delahaye, Paris (下图)“，论文后来获得法国实验生理学奖。

Duret 研究脑外伤的目的是发现脑的病理改变，为脑外科手术治疗提供依据。

Duret 对脑外伤的实验研究是在 Vulpian 的实验室进行的，Vulpian 对 Duret 的评价是：知识面广，工作努力，献身科学。

同年 Duret 又在 “脑- Brain” 的创刊一期上发表了 “硬脑膜和神经在脑外伤中的作用 - The Role of the Dura Mater and its Nerves in Cerebral Traumatism", (1878) Brain 1:29–47。

Duret 创新的认为病人意识丧失，心肺功能停滞是因为脑干功能异常。他推测脑干不仅有心脏和呼吸中枢，还有意识中枢。

为了研究，Duret 做了很多动物实验，包括打水或蜡到狗和马的脑组织中形成颅内压增高，模仿外伤性脑出血对脑组织的影响。

有趣的是在1878年 Duret 就发现颅内压增高时伴血压增高，现在称为 “Cushing 反射 - Cushing Reflex”，但是 Harvey Cushing（1869-1939，见 Cushing 一章）是在1901年才描述 “Cushing 反射” 的，比 Duret 晚了24年。

Duret 在脑干上找到自主神经功能紊乱的起源，并且发现延髓和脑桥的微量出血与自主神经功能紊乱有关。

Duret 对脑干的研究导致几个新的病理发现，其中有两个发现以 Duret 命名。

一个以 Duret 命名的病理现象叫 “Duret 出血 - Duret Hemorrhage (上图)”，是继发于脑疝后脑干扭曲造成的脑干小量出血。现在估计与代谢和创伤有关。

值得一提的是 “Duret 出血” 一词是瑞士的外科医生 Theodor Kocher（1841-1917）命名的。Kocher 在1909年获得诺贝尔奖。

另一个病理现象是 “Duret 损伤 - Duret Lesion” 指四脑室底部的出血。

Duret 在书中并没有描述脑疝，但是他提出开颅减压的概念。

虽然 Duret 在卒中和脑外伤研究中做出重大贡献，但是他在巴黎的工作却不如人意，受到挫折。

在1882年，年轻的 Duret 考了外科第一名，但是两次提升普外教授的考试，以宣讲论文为形式，他都失败了。

提升无望，无处容身，Duret 只好离开巴黎，另去他乡。

看来当时巴黎医学人才济济，连对卒中和脑外伤做出如此贡献的 Duret 居然也不能留在 La Salpêtrière 医院。

想起宋人卢梅坡写的雪梅：

“梅雪争春未肯降，骚人搁笔费评章。

梅须逊雪三分白，雪却输梅一段香”。

在他做牧师的兄弟 Joseph Duret 的帮助下，Duret 去了法国一个小城市 Lille (上图) 的一个1875年刚成立的天主教医学院，先做病理系主任，后来成了临床外科主任。

意志钢铁，手术艺高，热爱工作，教学有方，Duret 立即受到同行尤其是学生们的欢迎。

在研究了脑外伤和高颅压之后，在新的学校里 Duret 转向研究脑肿瘤，并且基于他在1903年在法国外科会议上的报告，在1905年出版了一本 “颅脑肿瘤学 - Les Tumeurs de l’encéphale” (下图)。

众所周知，神经外科起始于英国。

英国的 William Macewen（1848-1924）在1879年报道了第一例脑膜瘤手术。1885年英国的 Rickman Godlee（1849-1925）做了第一例脑肿瘤手术。Victor Horsley（1857-1916）在1986年报道了10例脑肿瘤手术。

其实 Duret 脑外科手术做的并不多，他主要总结了别人发表过的病例。

在书中 Duret 总结了400多例脑肿瘤病人的临床表现，高颅压的病理生理和相对的手术治疗，同时描述了当时的各种脑手术器械。835页的书中有297幅插图。Duret 反对当时的保守治疗倾向，推崇用脑外科手术切除肿瘤。

不知道为什么这本书几乎未受到关注，在 Duret 之后的 “神外之父” Harvey Cushing 从未引用过这本书。

Duret 一生40年在法国 Lille 的 Faculté Libre de Médecine 行医，后来成了院长。

其实 Duret 的临床和教学工作主要是消化道和妇科手术，另外还有五官科和乳腺手术，他发表的文章主要集中在这几个领域。

大概 Duret 在普外和妇科领域的建树太多，他对神经血管病理和神经外科的先驱性贡献反而大多被人们忘却了。

Duret 在1911年退休，但是第一次世界大战爆发时（1914-1918年）他参与和指挥了两所军队医院对战伤的救治工作。

两次参加战伤救治，Duret 写了1500多页的三卷 “颅脑外伤学 - Traumatismes Cranio-Cérébraux” (上图)。后来法军失败，在德军占领下，Duret 仍然坚持写作。而德军在 Duret 的多次请求下，同意 Duret 保留了所有的书稿。

因为对战争的贡献，Duret 在1921年2月获得法国皇家爵位，但是他两个月后死于癌症。

死前在1921年 Duret 出版了三卷 “颅脑外伤学”，颅脑外伤学第四卷由他的同事在1922年完成。

Duret 对教学和研究真是做到鞠躬尽瘁，死而后已了。

正如唐人李商隐所述：

“相见时难别亦难，东风无力百花残。

春蚕到死丝方尽，蜡炬成灰泪始干”。

同时，在1921年 Duret 的同事们为他申请了诺贝尔奖的提名，但是 Duret 在4月过世了，提名之事不了了之。不知道为什么在1921年诺贝尔奖委员会决定不颁发诺贝尔奖。

综上所述，Duret 对脑血管疾病，脑外伤和脑肿瘤都有深度的研究，大概是历史上最早的脑血管病学者和神外医生之一。

然而历史对 Duret (上图2) 却笔墨不多，难怪法国的 Olivier Walusinski 和 Philippe Courrivaud 在2014年称 Duret 是被遗忘的神内神外学家。

在我看来 Duret 是个真正的书生学者，他把精力都投入在教学和科研工作上。

送 Duret 一首宋代陆游的风雨夜坐：

“寒风凄紧雨空蒙，舍北新丹数树枫。

欹枕旧游来眼底，掩书余味在胸中。

松明对影谈玄客，筱火围炉采药翁。

君看龟堂新境界，固应难与俗人同”。