食菠萝专栏05| “脆弱”的照顾：养老院中的身体、情感与伦理困境

食菠萝君的文章：

原文参见：吴心越，2018，《“脆弱”的照顾：中国养老院中的身体、情感与伦理困境》，《台湾社会研究季刊》第110期：1-36页。

本文为节选，下载pdf全文请点击文末【阅读原文】

2016年7月，我来到永安市的一家养老院开始初期的田野研究。四十多岁的护理员周班长首先带我到更衣室换上连身白大褂，看起来与医生的制服一模一样。当我换好衣服来到隔壁的活动室，几个老人看到我便纷纷问道：“这是不是新来的阿姨？”班长向大家介绍我是来做研究的博士生。在得知我的研究者身份后，老人们自此都称呼我为“小吴”，以区别于其他的护理员如“张阿姨”、“范阿姨”或“周阿姨”。有趣的是，在养老院的日常对话中也从未出现过“护理员”、“照服员”、“看护”这样的称呼，无论是老人及其家属，还是护理员自己，彼此之间都使用“阿姨”这一非常笼统的泛化亲属称谓。

同班组的张阿姨一头金黄色的短发，纹了眉毛，虽然她说自己快五十岁，已经当外婆，但看起来远比实际年龄年轻。她告诉我以前做过酒店的大堂经理，时常需要拜访客户、陪客户吃饭，但有一次骑摩托车出车祸，脸上留下了一道疤痕，“破相了”，“那两天在街上走都不敢抬头”。这个意外让她辞掉了酒店的工作，因为“好多客人都认识我的，我也不敢去跟他们打招呼，很难为情，心理压力太大了，就不高兴了”，之后便经人介绍来到这家养老院。张阿姨感慨道：

混到退休吧，省得在家搓搓麻将也没事干，毕竟我们这些年纪了。年轻人是肯定不愿意来的。我进来马上三年了，我的朋友圈里都不告诉他们我在哪里工作的，说给他们听他们要笑死了。你想我以前在酒店里，进出都恨不得人家帮你开门，办公室里坐坐，你现在被人家知道“哎呀居然在做阿姨，服侍老人”，坍台 〔丢脸〕死了，难为情，不好意思说给他们听。人家问你在哪里，我说“讨饭，这两岁年纪了还能做什么”（笑），人家还“哎哟你还保密，有好工作也不带带我们”。我想我是不能讲给你们听。这种年纪还能去做什么，我们也马上退休了，差不多就好了。

这时，一旁的范阿姨插话道：“这种生活也没做头的，搬搬他们倒是小事情，主要又臭又脏。一开始两天我差点走掉，屙屎屙得啊，弄得手上都是。” 

在中国，专门的照顾工作者长期受到社会的忽视。他们大多为中老年女性，主要包括城市里的下岗再就业女工和来自农村的进城务工人员；社会通常笼统地使用“阿姨”这个泛化亲属称谓来作为指称，一方面表明这一职业身份的专业性尚未确立，另一方面也反映了照顾工作本身公／私交叠的性质，市场化的照顾工作仍然被视为家庭内照顾劳动的衍生。这些照顾工作者的受教育程度普遍较低，大部分没有接受过正规的专业培训，往往经由亲属或同乡的介绍进入养老机构，跟随其他护理员学习两三天后便开始独立工作。对他们来说，与其说这是一份“职业”，不如说只是迈向退休或退休之后暂时性的谋生手段。大部分护理员对这份工作颇多抱怨，一方面是由于它所携带的社会污名，例如不少护理员都觉得没有面子，在亲友面前难以启齿，另一方面，日常劳动过程中不可避免地需要接触老人的身体及排泄物，也让他们难以摆脱“肮脏”和“受污染”的感觉。

与护理员的社会处境相对照的是近年来中国对照顾工作者的需求迅速增长。2000年，中国老年人口达到 7%，正式进入老龄化社会。 同年，民政部等十一部委联合发布《关于加快实现社会福利社会化的意见》，要求各级政府增加对社会福利事业的投入并鼓励社会力量参与其中。在国家政策的鼓励下，养老机构发展迅速，尤其是民办养老机构的比例逐年增高。在中共中央“十三五”规划中，建设“社会养老服务体系”成为民政部重点推动的社会工程之一，包括推动老年养护院、医养结合设施、社区日间照料中心、农村敬老院等基础设施建设，目标于2020年达到每千名老人拥有35~40张养老床位数，其中护理型床位比例达到30%以上。 

作为社会养老服务最基本的组成部分，一线照顾人员在这类“社会工程”的论述中却往往隐而不见，或仅被视为提供劳动的“人力资源”。 在政府和机构眼中，关键在于支撑社会养老服务的护理员人员数量、人口素质、服务品质是否能满足需求；换言之，纯然从功能性的视角看待这一人群。例如下面这份上海市闵行区人大代表的调研报告指出: 

目前护工队伍基本状况是文化层次偏低、年龄结构偏高、就业门槛偏低、外来务工人员比例高，绝大多数来源于劳务派遣和自找门路。人员构成与服务水准整体呈低质化趋势，明显存在队伍老化、后继乏人、濒临断层的倾向。……当务之急是重视顶层设计，将养老护工职业发展规划纳入正在制订的“十三五规划”，以解决上海养老体系中的这块“短板”。（王海燕 2015）

这份报告十分具有典型性，反映了护理员作为养老服务体系中的物质性构成机件的属性，他们仿佛从具体的生活世界中被抽离，化约在“数量”和“品质”的标准化规范下，如同建筑物、设备、工具、管线一般。事实上，作为社会养老服务的实质承担者，照顾工作者不仅以他们的身体直接作为照顾的物质性工具，同时也具身化了维持这一架构的道德秩序、伦理关系和情感流动。其次，报告背后也隐含了一种将劳动者进行价值编码的“素质”论述，把服务的不足与护理人员的“低质”相挂钩。正如Ann Anagnost（2004）和Yan Hairong（2003）等学者指出，“素质”论述以发展为目的论把人的主体性抽象化，将不平等的社会结构处境转化为个人自身的内在问题。其次，这套话语也会影响劳动者的自我认知，底层劳动者往往认识到在“素质”的层级中自己是有“缺陷”的。例如上文中张阿姨反复强调“这种年纪还能去做什么”，换言之，正因为觉得自己的年龄太大不足以胜任其他工作（或许还有因“破相”、衰老而受损的相貌），才甘于接受照顾老人这一“坍台”的 、“又臭又脏”的工作。由于“素质”这一词语的弥散性和多义性，这种“缺陷”可能涉及性别、学历、年龄、身体甚至地域。第三，这种主流化的素质论述深入人心，因此一旦出现有关照顾的负面新闻，舆论的第一反应往往也是归咎于护理人员的“低素质”和“不专业”，而忽视了照顾情境本身的复杂性以及背后的社会结构性因素。 

文本以参与式观察和深度访谈为基础，考察了养老院中的日常工作情境和护理人员的劳动生涯。首先我将说明在当代中国的社会脉络下，照顾老人何以成为一项“肮脏工作”，在养老机构的空间区隔以及日常互动中，“肮脏”的意象如何被不断地凸显和再生产，这既是护理员们社会污名的来源，也实在地影响到他们在工作中的情绪、感知和行为。其次，照顾工作是情感、身体与伦理实作的一系列联动，我将特别关注“肮脏工作”所造成的负面情感以及诸多伦理冲突，指出照顾关系本身所蕴含的脆弱性质。最后，我将由护理员“阿姨”们的生命历程出发，揭示中国的市场化改革、城乡区隔以及性别政治等诸多宏观结构性力量如何交织影响，共同型塑这些底层女性的生命处境。

一，“肮脏”的老人：被区隔的照顾空间 

根据民政部 2001年颁布的《老年人社会福利机构基本规范》，从生活照料的角度来看，老年人被划分为以下三种类型：自理老人（the self-care elderly），指日常生活行为完全自理、不依赖他人护理的老年人；介助老人（the device-aided elderly），指日常生活行为依赖扶手、拐杖、轮椅和升降等设施帮助的老年人；介护老人（the nursing-cared elderly），指日常生活行为依赖他人护理的老人。在养老院中，介助老人与少数自理老人住在同一区域，通常被称为“普通护理区”。介护老人所住的区域通常被称为“特级护理区”。护理员们分为两组，日夜轮班，如遇病假或事假则由班长安排调班，因此基本上没有节假日可言，即便过年期间也一切如常。 

养老院中“特护区”的老人都存在一定程度的失能，如行动障碍、失智、大小便失禁等等。除了一日三餐，协助老人排泄和清洁身体几乎是护理员们最主要的日常工作。老年人因其失禁的大小便、口涎，内脏和皮肤问题所导致的气味以及疾病等，往往被视为“肮脏”的，成为需要被“治理”和“清洁”的污染源。尤其是失智老人在没有约束的情况下经常会撕扯掉自己的尿布，使大小便沾染得到处都是。因此，护理员们不止一次向我抱怨这个工作“又臭又脏”。而老人的身体、床铺、房间是否干净，有无残留异味，又是机构和家属评判照顾是否尽责的最直观的标准。因此，“保持清洁”也就成为护理员工作的第一要务，如每隔几个小时就要协助无法自理的老人大小便或更换尿布，一旦房间有异味马上开窗通风，帮患有皮肤病的老人擦药膏、透风，定时为老人翻身以免得褥疮。此外每天早晚还必须扫地、拖地、擦桌子和储物柜。 

有时候，甚至连老人的家属也下意识认为他们是肮脏的，而且这种肮脏具有传染性，需要一定程度的隔离。“康颐家园”中89岁的高好婆已经肠癌晚期，常常难以控制自己的大便，沾得裤子、便桶上到处都是，因此也是让护理员们抱怨最多的老人之一。一个周末的上午，高好婆正坐在自己的桌子前吃点心，她的儿子、孙女带着三四岁的重孙子三代人一起前来探望。小朋友好奇地四处走动，时而翻翻老人桌上的东西。这时老人的孙女，这位年轻的母亲，再三叮嘱自己的儿子：“老太太含过的东西囡囡不要含”。坐了没多久，这位母亲在临走的时候又叮嘱，“囡囡洗手”。还有一次，一位老人的女儿请我吃她带来的茶叶蛋，当时的我刚吃完午饭不久，便谢绝了她的好意，没想到老人的女儿立即向我解释“这个干净的呀”。她几乎下意识地认为我的拒绝是出于“嫌弃”，于是才会马上说明这并不是老人吃剩下来的、“受过污染”的食物。 

可见老年人的“肮脏”既与实质性的生理身体有关，同时也是象征性的。这不仅仅由于普遍意义上的生命衰败与濒临死亡的意象，在以创造财富为驱动、标榜健康与生机的现代社会，衰老的生命一旦丧失了生产性的潜能，就往往会遭到社会秩序的排斥和贬低。近年来，中国社会连续发生规划中的养老机构被附近小区居民抵制的事件。养老院与垃圾焚烧站、变电站、化工项目一样，成为城市中产阶级“邻避运动”的对象。抵制者认为老人聚集会给小区带来不利影响，例如精神失常老人可能挟持儿童，哭丧场面会影响小区物业价值，甚至宣称老人院是“死人院”。即便政府反复协商对话也无法得到居民的谅解，多个项目因此搁浅。这些事件往往集中于深圳、上海、杭州等沿海经济发达城市，我们不难想像，在这些城市中财富与健康必然是更具支配性的主导价值，而“危险”、“晦气”的老人似乎理应被排除在城市空间之外，生活在一个隔绝的、不被看见的边缘角落。 

此处，我们可以援引Mary Douglas（1984）在《洁净与危险》中的定 义，她认为“污秽就是分类的剩余和残留。它们被排除在我们正常的分类体系之外”（1984：37），我们谴责污染正在于它可能混淆或抵触我们所珍视的分类体系。所以，养老院中的老人事实上集合了一种非常吊诡的生命情境：他们既被给予照顾，物质不虞匮乏，但在一定程度上又是被社会弃置的——无怪很多老人常常形容自己在养老院中的处境 “就像在吃官司（坐监牢）”。 

另一方面，除了与外面的“正常社会”形成隔离，养老机构的内部照顾空间也根据老年人的生理和精神状态进行区隔。如我在前文指出，健康状况较佳的老人居住于“普通护理区”，而失能失智的老人则集中居住于“特级护理区”。下面，我将通过照顾空间的内部区隔和 “升级”的运作，揭示机构内部的治理理性及其面对个体生命境况所形成的吊诡。 

 “普通护理区”的卧室通常为两人或三人间，另有健身房、棋牌室、餐厅等公共活动空间，由三到四名护理员早晚轮班，照顾一个区域内三十多名老人的饮食起居。根据老人的身体状况和监护人（通常是子女）的意见，大部分老人不得在没有家人陪同的情况下外出，另一部分拥有外出许可的老人则可以在门卫处登记后予以放行，各自的名单都在院方的档案中有详细登记。“特级护理区”往往五到八人共处一室，老人的坐便器、氧气瓶等设备通常也都放置在房间中。床位之间虽然装置塑料布帘但很少拉起来，这也就意味着每个老人在他人面前都无隐私可言，甚至排便、换尿布都得处于他人的目光之下。“特级护理区”的护理员每人负责各自房间的五到八名老人，同样按早晚轮班。 由于他们的劳动强度更大，因此收入稍高于“普通护理区”的护理员， 但他们常常自嘲“（只不过）多了点‘肮脏铜钿’”，亦即比其他护理员更多处理老人大小便的报酬。而他们的“看护”工作除了“照护”之外还有“看管”的职责，失能失智的老人即便可以自己步行或以轮椅代步，通常也不被允许擅自离开所在的房间。从机构的角度来说这当然是为了避免人身意外，但老人的行动空间却因此极为受限。换言之，进入“特级护理区”的老人便进一步丧失了自己的社会性，可能沦为“活着的非人”。 

 “普通护理区”和“特级护理区”往往位于同一栋建筑物内的不同楼层、区域，或分隔在不同的建筑物，两个区域之间不论护理员还是老人几乎都没有往来，仿佛中间有一条隐形的界线。但老人们不可避免终有一日会从前者被运送到后者。一旦无法自主进餐、大小便失禁或有失智的表现，在机构的话语中，老人就“升级”为需要全护理的“介护”老人，需要从“普通护理区”转到“特级护理区”。管理人员和护理员都大喇喇地在老人面前使用“升级”这个词，有时候甚至带点玩笑的意味说某人快要“升级”了。虽然机构的管理人员和老人的家属都认为他们转至“特护区”方能得到更加全面的照顾，但老人本身往往极为排斥，甚至恐惧。 

我在田野中曾遇到一个“升级”的案例。“老年公寓”中 85 岁的老人周惠玉由于脊椎问题加重无法独立行动，机构经由她本人和家属同意后将其由“普通区”转入“特护区”。但进入“特护区”后，周惠玉却连续三天闹起了绝食，想要回去原来的房间。她不断地向我抱怨：

      （在原来那边）我好去外面白相（玩），一个一个房间走进去都认识的，像乡邻一样。这里一样也没有，讲话也没人听。你看看这些好婆都能不能讲话？我在这里就像活死人……就像活死人……人也没有的……你说要不要难过？吃的差一点，都没关系，现在关键是走不通，关死在这里，像吃官司。你看我在这里，就像个活死人……跟他们讲话，他们都听不见，大家都像是活死人…… 

在她抱怨的同时，其他几位重度失能、失智的室友正如她所说的，或呆呆地坐在轮椅上，或卧躺在床上，没有任何人（能够）有所回应。后来，周惠玉终究没能回到原来的护理区。但每次我去看她，她都不再跟人讲话，整日躺在床上抱着一个播放苏州评弹的小收音机。 

二、“脆弱”的照顾：负面情感与伦理困境 

如前文所述，养老院护理员所从事的照顾劳动通常被界定为“肮脏工作”，这不仅表现为直观意义上的肮脏，如每日处理老人的排泄物、清洁衰老的身体，同时也由于他们每日与受社会排斥的老人打交道， 工作的意义遭到贬低，蒙受污名。在这一节中，我将呈现“肮脏工作” 所引发的负面情感和伦理困境。 

照顾实作的场域中包含多元的身体、情感经验和伦理关系。在照顾关系中，个人的身体、知觉和情感都在一定程度上向他人敞开，要求主体能够想像和体知对方的苦难（suffering），也将自己的身体交付于他人身体的接触。这种敞开、暴露的状态同时意味着脆弱性，因此也极易引发主体经验上的各种扰动甚至冲突。我们总是预设一个运行良好的照顾体系应该充满了关爱、奉献、同情以及专业化的劳动。但事实上，它几乎无可避免地蕴含着失序、中断甚至暴力。我认为在照顾体系日常运行的裂缝处反而更容易看到体系背后所依赖的诸多因素， 从而重新审视日常伦理的复杂性以及照顾工作脆弱的本质（Danely 2016）。同时我认为重视这些非预期、不可控的情感流露和爆发，也有助于我们超越以往照顾研究中“情感劳动”的理论框架，因为后者所预设的稳定的社会脚本和情感控制很可能让我们忽视“秩序”之外的另一面。下面，我将以协助老人大小便这项最基本的“肮脏工作”为例，进一步阐述我的观点。 

（一）疲惫与耗竭 

       2016 年 7 月的一天上午，我同以往一样来到“老年公寓”的特级护理区，护理员吴阿姨正协助一名坐在轮椅上的女性老人如厕。她先把老人推到洗手间的坐便器旁，弯腰放下轮椅两侧的刹车，解开系在老人 胸前防摔倒的保护带，双臂叉至她的胁下，用力把老人从轮椅上架起身，一边扶着老人一边为她脱下裤子，然后把老人扶到坐便器上坐好。待老人方便完，吴阿姨用草纸为老人擦拭，冲水，再把老人架起 身，穿上裤子，扶她坐回轮椅，再系上保护带，拉起轮椅刹车，最后才把老人从洗手间推出。在此之前，我从未想像过大小便会是如此漫长的一个过程，在我们看来轻而易举的“方便”二字竟需要被分解成这么多琐碎的动作才能完成。吴阿姨自始至终非常耐心，在一旁的我却如同看电影慢镜头般有着莫名的焦躁。 

吴阿姨在一次聊天中跟我说：“我在这里跟老人一起，自己也变得痴呆症了，真的。因为一天到晚弄他们吃的拉的，有时候听他们的不着落话〔疯话〕，一天到晚没什么上进的思想。还有随便什么都很迟钝，只能依着他们慢慢的，还有自己不动脑筋，我觉得我自己也痴呆掉了（笑），真的呀。”无独有偶，另一家养老院“康颐家园”中的护理员同样跟我说过：“做这个生活，早点晚点也要变痴呆”。他们的话大概能够解释我的焦躁。护理员们在长期的照顾劳动中，无论身体感知还是生活节奏都会发生一定程度的改变，他们的动作必须顺应和配合衰老、迟缓的身体，必须倾听老人们时而凌乱、时而颠倒的话语，必须适应养老院中缓慢沉寂、缺乏生机、甚至偶尔“错乱”的日常生活氛围，除了体力上的消耗，这同样也是精神上的巨大消磨。

以上描述中的老人在护理员看来尚属于“乖”、“听话”的那一类， 但养老院中也有为数不少的“麻烦制造者”。“康颐家园”中的邓好婆今年 80 岁，行动无法自主，且有轻微失智现象，几乎每隔 20 分钟就会按 床头的服务铃要求起床小便，有一天夜里甚至按铃 90 多次。同室的老人抱怨她“像发电报一样啪嗒啪嗒按”，“不是真的小便，是脑筋小便〔暗示对方头脑不正常〕”。护理员们常常劝导邓好婆“小便不急就不要按铃”，“阿姨心里有数的，一两个钟头会叫你小便的”。邓好婆每次都道歉“我不好，是我不好”，可是依然如故。有一天上午，邓好婆又连续不断按铃要求起床小便。 

范阿姨：“你又打铃！今天我不依你了，现在我要当坏人了。你小便间隔这么短，会习惯性小便的。” 

邓好婆：“唉，你们看看，小便都不让我小便。是个人就要吃和拉的啊！” 

范阿姨：“你是假小便。” 

邓好婆：“让我小便，我尿给你们看。” 

范阿姨：“人家正常的是一天几次，你四十分钟、二十分钟尿一次。你这种滴几滴的就是假小便。我们是够好心了，好婆，你也不能这样的，你这种属于软折磨阿姨。都像你一样，阿姨一天到晚兜圈圈，就一直弄这几场尿了。” 

邓好婆语带哭腔地哀求：“你们都站在这里还不如让我尿啊，作孽啊……谢谢你们的呀，好阿姨，让我尿吧……” 

由这个例子可见，事实上如果护理员每次都顺应老人的要求，势必难以负荷。如我上文所说，协助老人解手其实是一项非常耗费时间和体力的工作。哀求的老人固然令人怜悯，但为了避免沉重的负担， 护理员们不得不发展出自己的一套情境界定，比如在他们认为正确的时间协助老人大小便，其他情况下则是老人“乱讲话”、“假小便”，因此“不能当真”。护理员张阿姨对此曾有一句比喻，她说“他们的神经像时针一样一直在转，有时候搭得准，有时候搭不准”；相应的，护理员便掌握了界定他们“神经是否正常”的最终裁量权。如果把“老年痴呆”视为一种社会污名（stigma），那么它不仅指涉某些本质化的病理特征，如表现出不合理的要求和举动，在另外一种意义上它更是关系性和情境性的。“常人”在具体情境中可以根据自己的需求做出不同的界定和回应：有时候把对方同样视为“正常人”看待，有时候则把他们看 作“脑筋有问题”的人；有时候予以同情的理解和照顾，有时候则以拒绝和嘲弄回应（Goffman 1986）。如果我们单独看到护理员回应邓好婆的那一幕，或许很容易认为前者“冷血”、“缺乏爱心”，但若深入这一环境，便会发现在养老院令人疲累、身心耗竭的照顾劳动中，很多情况下只有把老人的某些要求界定为“神智不清的乱讲话”，护理员们才能够免除自己的额外负担，协调好对多位老人同时的照顾；更重要的是，能够在伦理上正当化自己的行为，不必为忽视或拒绝老人的某些要求感到负疚或失职。也就是说，我们不能仅仅把这视为护理员的“偷懒”或“渎职”，它更是一种伦理上的划界策略，通过将他者”他者化“（the othering of others），从而划定了某些情况下自己“不必为之负责”的界线，既保护了自己作为伦理主体的正当地位，也维系了整个照顾场域中的道德世界。 

（二）怨怼与暴力 

也是 7 月的一个上午，我来到“老年公寓”的特级护理区。护理员陈美英阿姨正帮躺在床上的赵好婆擦拭身体，之后为其裹好成人尿布、穿上外裤，用力把老人从床上架起。赵好婆已经失去自理能力，体型又较大，陈阿姨几乎是连抱带拽地把她搬到轮椅上，气喘吁吁。 赵好婆看着我说，“要是这个妹妹来抱我，是抱不动的。”陈阿姨突然非常大声地斥责赵好婆，“你想得好！人家是大学生、博士生！来弄你？！他们出去是要做干部的！人家年纪轻轻的，会到这里来照顾老人，做这种活？！我们这种年纪的人才来弄弄你！屎尿弄得床上、夜壶上、栏杆上到处都是！”赵好婆几次试图解释，“我是说假如……” 陈阿姨打断她，“假如你个头！”

陈美英阿姨突如其来的怒气，一方面是针对照顾工作和老人：她显然认为照顾老人不仅劳累而且肮脏，尤其是不得不每天处理可能沾染在各处的排泄物，而失去自理能力的老人正是不断制造这些麻烦的源头。另一方面，这一番话也是对我说的：在陈阿姨眼中，照顾老人是低下的工作，是“她这个年纪的人”才会做的，而作为田野研究者的我，代表着高学历（大学生/博士生）、未来也必将有高社会地位（做干部）的年轻女性。处理便溺的这一时刻突然成为一个微小裂痕，将诸多矛盾都暴露于前，陈阿姨对衰老身体的厌恶、对工作的不满、对社会区隔的怨愤一下子爆发。 

这位赵好婆以及养老院中的好几位老人都偷偷告诉我，一些阿姨有时候会对他们加以打骂，或掐他们的大腿、手臂等。鉴于我刚刚指出的“老年痴呆”的情境性困境，我难以判断他们的言语是真是假。但我们可以想像，长期从事这一令人身心疲惫的工作确实极易引发怨怼甚至暴力，正如一位护理员所说，“在这里工作，有时候再好的脾气也要不好，（老人）说不听的。”虽然我在田野过程中并未亲见，但护理员虐待老人的新闻确实层出不穷。如 2015 年湖南省双峰县养老院一护理员持械袭击多名老人，造成九死九伤，因故意杀人罪被判处死刑；2016 年，山东省青岛市某养老院的护理员在看护一名瘫痪老人的过程中多次实施虐待、殴打，致使对方骨折，被判刑七个月；同年，网络曝光江西一名男子在病房中殴打自己 80 多岁的父亲，并咒骂“买老鼠药吃，去死”，后来当事人解释，照顾患有老年痴呆症的父亲已两年， 一时情绪失控才做出过激行为。事实上，这些情况并非中国社会独有，即便在拥有更完备长期照顾体系和社会福利制度的美国、日本、 澳大利亚等国，养老院中的殴打、辱骂、（性）虐待、渎职（如卫生状况不佳、医疗不足、老人营养不良等）之类的新闻仍然屡见不鲜。 

我认为，不能简单地把这些现象视为照顾场域中的“失范”或“异常”，或仅从照顾者弱势的社会地位或照顾工作损耗身心等方面来进行解释。被照顾、被褫夺、被伤害三者看似截然不同甚至对立，但事实上它们同时隐含在照顾关系本身的脆弱（vulnerability）特征中，这与老人独特的生理身体和生命情境密不可分。老人的身体固然确实是他的身体，但在照顾的情境中，它必然也是处于关系中的身体，凝聚着他人的注视、情感和劳动。随着老人自主能力的丧失，身体作为纯粹肉身的属性更加显著，相应地更容易在这一关系情境中被逐渐贬抑到物质客体的位置，成为照顾者这一主体的对象（object）。在较轻的程度上，他们可能被限制行动自由和生活空间，如我在第二节中举的例子。而随着身体机能和心智能力的逐渐衰退，老人甚至会在某种程度上被取消“人”的身份，成为“活着的非人”：一名大小便不能自理的老人在何种程度上可以被视为“人”？一名罹患失智症、到处涂抹粪便的老人呢？一名长期依赖鼻饲、完全丧失意识的老人呢？这些问题从人道主义的立场当然很容易判断，但照顾者面对的却是充满矛盾和冲突的具体伦理情境。对“人”与“非人”的界定和协商，型塑了主体之间彼此联结的方式（Biehl 2005）。一旦照顾情境中的老人被“去人化” (dehumanization)，暴力几乎总是对这些“非真实”的生命不加忌惮。当护理员们不再把他们“当真”（有时甚至直接称为“猪猡”、“活死人”）的时刻，就开始潜藏着这种危险。

  晚近的人类学和文化研究越来越把某些预设的伦理、情感与规范 “问题化”（problematization），如母亲对子女的爱、子女对父母的遵从与孝顺，它们诞生于特定的历史社会脉络下，却往往被视为天然的或本质性的，研究者们指出应该回到行动者的生活世界，考察在特定的物质条件和实作情境下人们究竟面临怎样的道德选择（Scheper-Hughes 1993；阎云翔 2009）。我们通常认为照顾工作应该充满对弱者的同情与关爱，但我的田野研究指出其中遍布中断与断裂的可能性。越是对他人高度依赖，主体就越是脆弱。当老人的一举一动、乃至大小便这样最私人化、最基本的生理过程都要接受他人的协助，这既是一种“无微不至”的照顾，同时也意味着主体全方位的“受制于人”，因而随时可能受到伤害。如我上文所说，照护、褫夺与暴力，它们同时蕴含在照顾关系中，会随情境的变化显露出不同的面向。

三，谁是“阿姨”？社会变迁中的底层女性 

在这一节中我将说明中国社会目前的养老服务依赖的是一群在转型中处于底层的中老年女性，他们承担高强度的、污名化的照顾劳动，却难以得到相应的社会支持和尊重。这种奠基于不平等的制度结构的照顾体系，是除了照顾关系本身所蕴含的脆弱属性外，本文想要指出的照顾的第二重脆弱性。 

我在文献回顾中已经指出，照顾工作者往往处于性别、阶级、族群等的多重劣势地位，而“肮脏工作”也会使得从事者携带“肮脏人群” 的污名。但是一名越南移工进入台湾长照机构的生命脉络，必然不同于一名中国农村妇女进入城市养老院的生命脉络，因此通过对具体的照顾工作者生命历程的研究，我们才能发现背后各个社会独特的制度背景、结构变迁以及性别政治。如引言所述，一群不具正式职业身份的护理员“阿姨”构成了中国社会养老服务体系的基础，她们有的是农村进城务工人员，有的是中年再就业女工，有的是已经退休但为了补贴家用继续工作的老人。根据新华社2016年的报导，中国养老机构，尤其民办养老机构的护理员主要以 40、50 岁的农村进城务工妇女为主，他们普遍学历较低，缺乏专业护理技能，有些甚至是“半文盲”。 

而在我进行田野调查的两家养老机构中，“老年公寓”共有一线护理员 97 人，其中女性 93 人，男性仅4人，“康颐家园”共有一线护理员 44 人，全部为女性，年龄分布则全都集中在 40~60 岁之间。养老院中还有不少为老人提供一对一单独服务的“保姆”或者说“佣人”（正式护理员往往用这一名称表示身份的区别，但在养老院的日常互动中，这些人也一样被称为“阿姨”）。他们几乎都是60岁以上的本地农村妇女，不受机构聘用，而是与老人及其家人以口头契约的方式建立雇佣关系，全天候照顾老人的饮食起居。这些“保姆”往往与老人共住一个房间（大部分情况需自备折叠式小床），并且自己为养老院食堂的一日三餐付费。

老年公寓的护理员、46 岁的章小文阿姨原先在车间从事制造纱管的生产，她向我介绍：“那个工作也没搞头的，一早五六点还算早的， 大夏天我们三四点就开始做了，做到晚上五六点。后来搬到开发区，停了一阵子没生产，恢复生产后拼命加班，做到晚上九十点钟才回家”。纱管本来只是一个硬纸板，要通过流水线“上浆”、“喷绒”等工序才算成型，章阿姨负责喷绒，白色的绒粉“像面粉一样，比面粉粗一点，对呼吸不好的，也很肮脏的”，“后来刚好这里招人，他们告诉我，我想想随他吧，反正都是肮脏活，反正都一样的。现在倒一做也做了十年了。像我们这种年纪正尴尬啊妹妹，念书没念多少，水平不行，好好的工作人家也不要你。随他吧，凑合到退休再说吧。”在章小文阿姨看来，绒粉与老人一样是肮脏的，因此对她而言两者在某种程度上其实是同一性质的“肮脏工作”。只是养老院离家更近，工作安排更为自主，不用受流水线作业严格的身体控制。 

就像章小文阿姨一样，这些中老年女性护理员由于有限的受教育程度和职业技能，即便想转换工作，几乎也没有任何社会上行的空间，只能长期被局限在性质相似的低端制造业、低端服务业的轨道上。我在田野中发现，不少护理员年轻时曾在本地国营或集体所有制纺织厂工作，但是进入 90 年代，原先作为支柱产业的国有纺织业遭遇全面亏损，企业纷纷破产倒闭，而在其中从事基层车间劳动的女工便率先下岗（即便在社会主义时期，工厂中的管理和技术岗位也几乎都由男性掌控）。再就业的时候，她们转而从事饭店服务、客房清扫、工厂食堂备餐、公交车售票、连锁超市促销等工作，但是在这些私营经济部门，一方面缺乏社会保障，例如无法再享有原先单位制下的医疗、养老等社会保障及其他物质福利；同时由于缺乏监管，工作时间过长、劳动条件恶劣是普遍情况，护理员们告诉我在那些地方工作几乎没有双休日，更不可能有加班工资，“私人单位没搞头的”。另一方面，这些私营经济往往本身就十分脆弱，极易受到经济波动和市场竞争的影响，例如在永安本地，私营小饭店、小宾馆的淘汰更新率极 高，在其中从事服务业的女性随时面临再次失业的危险。从这个脉络来看，养老院的工作虽然辛苦、肮脏，但每个月有 3000 元左右的固定收入，再加上机构缴交社会保险，对护理员们来说已经是选择范围内较佳的工作环境。 

正如诸多对社会主义制度转型的研究指出，在市场化进程中女性往往成为做出牺牲的“首选群体”（Gal & Kligman 2000；Hart-Landsberg & Burkett 2005；潘锦棠 2003；戴锦华 2006：125-158）。例如，在国有企业下岗潮中女性往往首当其冲，女工失业和下岗的概率高达男工的两倍。同时由于男女职工差异化的退休年龄，当企业效应不佳时，中年女性往往成为第一批被办理“内退”的员工。社会主义时期单位制所包含的社会控制和压制力量虽然饱受诟病，民众却对其提供的生老病死诸多社会保障习以为常。一旦单位制连同这些保障一起崩解，个 人便必须独立面对市场化的汹涌巨浪，几乎没有任何替代性的保障体系（戴锦华 2006：126-127）。而当这些中年女性进入就业市场，由于年龄、学历、技能所限，加上既有的职业性别歧视，往往就只能从事清洁等低薪服务工作以及色情行业。因此，我们必须注意到中国独特的社会主义市场化改革所造成的这一充满不确定性的、也是高度性别化的生命险境，护理员阿姨们正是在这一脉络下进入到当前的照顾工作。 

除了市场化改革，城乡区隔也是造成中国社会不平等的显著结构性因素。1949 年以后，全国户籍人口被划分为“城镇户口”和“农村户口”两大类，前者享有粮食供应、住房补贴、教育、医疗等国家政策优 惠，而后者的基本社会保障则主要依赖当地村集体。改革开放后，农村集体经济及其相应的保障体系瓦解，城乡贫富差距的急剧扩大，农村的年轻人开始大批进入城市打工，农村的老人则更加陷入孤立无援的困境。我们单从社会养老保险制度来看，中国的农民长期以来就没有任何形式的养老金，直到 1990 年代民政部才开始推行农村社会养老保险制度（通常称为“老农保”），但由于农民缺乏缴费动力、基层政府挪用保费等问题，1999 年被国务院下令暂停。2009 年，国务院开始推行新型农村社会养老保险，但据我了解，永安当地农村户口的老年人普遍每月只有几百元养老金。根据2014 年中国老年社会追踪调查资料，按职业身份来划分，各类老年人养老金的中位数从高到低依次是机关事业单位3000 元、城镇职工2300元、城镇居民1070.9元，而农村社会养老保险金中位数仅为 60 元。同时，城市老年人生活来源依靠养老金的比例为 71.93%，农村老年人的这一比例仅为 17.22%（杜鹏等 2016）。这些制度性背景有助于我们理解为何在养老院中出现 60 多岁的农村老年人照顾 70、80 多岁的城市老年人这一吊诡的情景，甚至在有些时候，前者同样体弱多病，同样需要照顾。 

我在“老年公寓”遇到的邹阿姨今年 68 岁，来自距离城区二十公里的本市农村。她与 84 岁的毛阿婆住在同一个房间，照顾后者的饮食起居以及大小便已经快六年时间。最初，我误以为邹阿姨也是住在这里接受照顾的老人，当时她的腰绑着很宽的束带，走路佝偻，并且不住地咳嗽。后来我去他们的房间聊天，一进门就闻到一股浓重的药味， 邹阿姨解释那是止痛药膏的味道：“我抱她（指毛好婆）抱伤的，（腰）一直痛。（她）人看看倒是小，重得不得了，105 斤，比你们都壮”。随后不用我发问，她便开始止不住地向我倾诉“命苦”的一生：

       妹妹我们命苦啊……我是解放那一年生的。可是刘少奇、四人帮什么的，大评论，放卫星，把我们的口粮都拿去卖掉了，吃不到。解放是解放了，也不行，那时候苦得很。小时候我十三岁就死掉老子〔父亲〕。小时候啊，妹妹，有碗青菜吃快活得发痴了。没有菜的，萝卜杆炖一 炖，山芋头烧点吃吃，随便放点笋煮一煮，拿点盐就这么吃吃。 妹妹，你们生在红旗下，长在甜水里。反正跟我差不多年纪的乡下人都苦到的。妹妹，我这种苦人生，我怎么会吃不了苦。在乡下做得半死，挑河泥又挑什么。……妹妹，我们命苦啊。像你们城里还好一点。我们那里乡下。你说有了气力怎么可能不去做。 现在这样，我这种脚（撩起长裤给我看她双腿绑的护膝），痛到抽搐，我都还在做。 

邹阿姨 20 岁结婚，婚后才知道丈夫参加援越战争受伤自此无法干重活，于是家中养猪、挑担都靠她一人。47 岁时，丈夫患肝癌去世， 邹阿姨有些抱怨“一辈子没有靠到他”。此后家中盖房子、两个女儿出嫁更是由她一人负责。50 多岁时，家中半亩“口粮田”被国家征收，代之以每月 680 元的失地农民补贴，于是邹阿姨转而去镇上的内衣厂工作，但由于脚痛无法长期站立，又不会操作机器，只能负责剪线头、 整理衣服等杂活，每月收入 1000 元。60 多岁时经人介绍到永安市区 “做阿姨”。照顾毛好婆的前几年，她的月收入为 1400 元，且常常要受老人子女的责骂和“考验”。邹阿姨告诉我：

她女儿做了二十年副厂长，很凶的，衣服要天天洗，短裤天天换。衣服她要偷偷拿回去（在水里）过一遍，看我有没有洗干净， 横竖试我，掂掂我斤两。还有一次我去隔壁房间送东西，坐下来讲一会儿话。她小儿子正好来，就骂：“阿姨！上班就是上班！现在什么时间？你把我娘扔在床上，一个人白相〔玩〕。让你来就是要服侍屎尿的，你到处去转！”……（他们）有的时候要叉着腰大骂的，弄得不好就要骂的。我呢是这样的，让他们骂去。到厂里做，老板娘也要骂的。总归要受别人气的。做条裤子要受屁的，做个人么要受气的，随它去。他们骂，我不回嘴的。他们有的时候叉着腰大骂。我不响的，骂了就骂了。话说回来，妹妹，我看在铜钿〔钱〕的面子上！我这么几岁了哪里去弄这么多铜钿！

我们可以看到，邹阿姨“受苦”的一生包括了“大跃进”的政治灾难，中国“抗美援越”所造成的战争伤害，以及长期城乡二元体制对农民的直接剥削。在邹阿姨的叙述中，这些苦难是她从农民转而为工人、保姆的主要驱动力，同时却也在心理上化解了她在当下的照顾劳动中所受的辛劳和责骂。当然，不仅仅是因为后者可以直接转化为金钱报酬，也由于这一照顾关系所带来的“拟亲属”身份给予了她阶级上行的感觉。邹阿姨在聊天中不止一次向我夸毛好婆的大儿子“非常有能耐”、“脑筋发达”、“人又和善”，若我毕业后想找工作，她可以帮我向毛好婆的大儿子提出，安排我去他的工厂工作，“她儿子只要一句话， 他张总呀，第一把手”。邹阿姨还颇为得意地告诉我由于“张总”与养老院的院长关系过硬，她可以不用亲自洗毛好婆的尿布，而全部交由养老院的洗衣房洗。邹阿姨说：“妹妹，他们好，我也好，所以我盼他们好”。但结合上一段来看，这种看似亲密、“保姆凭主人而贵”的联结实则无比脆弱，中间充满了试探、划界、计算与冲突，也会因老人的离世而随时终止。 

经过这么多年的照顾，毛好婆一家逐渐建立了对她的信任和依赖。2016年，邹阿姨声称要去亲家母女儿开的厂工作，“那边每个月 3600”。毛好婆的大儿子当即决定把她的工资也加到 3600，但是“他们现在把钩头（600 元）留住了，要她过背了〔去世〕才给我。他们怕我走，要看到她老死，等她上了铁板〔准备出殡〕，吃了素饭，然后钱付清。”2017 年年初，当我再次回到老年公寓的时候，听说毛好婆已经于几个月前过世，邹阿姨只能返回乡下老家。但她仍然常常打电话给养老院认识的阿姨，请她们帮忙介绍工作，希望能回来继续当保姆。 

2017 年末，《这不是笑话：阿姨改变了中国》一文在网络上引起广泛讨论，文中写到：“阿姨，这是一种转型时期普通中国家庭所能享受的中国特色福利”（张明扬 2017）。依赖一群在社会转型中处于弱势地位的中老年女性提供相对可及的养老服务，这正是本文想要指出的照顾的第二重“脆弱”。阿姨们为那些不再具有生产性、甚至可能成为“社会问题”的失智失能老人提供照顾，也使得大量家庭得以卸下沉重的养老负担，但他们本身却难以得到相应的保障和支持，这不仅有违社会正义，同时也是不可持续的。随着中国未来人口结构的改变，老龄化程度愈深，护理员的缺口势必越来越大，未来照顾资源将如何进行分配？这个社会将依靠谁来提供照顾？而随着现在的这群“阿姨”逐渐老去，当他们面对自己失去自理能力的那一天，谁又来照顾他们？这些恐怕都是将来难以回避的问题。