细数基因疗法给血友病治疗带来的惊喜
来源：五加和
血友病为一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病，其共同的特征是活性凝血活酶生成障碍，凝血时间延长，终身具有轻微创伤后出血倾向，重症患者没有明显外伤也可发生“自发性”出血。
1.血友病A（血友病甲），即因子Ⅷ促凝成分（Ⅷ：C）缺乏症，也称AGH缺乏症，是一种性联隐性遗传疾病，女性传递，男性发病。
2.血友病B（血友病乙），即因子Ⅸ缺乏症，又称PTC缺乏症、凝血活酶成分缺乏症，亦为性联隐性遗传，其发病数量较血友病A少。但本型中有出血症状的女性传递者比血友病A多见。
3.血友病C（血友病丙），即因子Ⅺ（FⅪ）缺乏症，又称PTA缺乏症、凝血活酶前质缺乏症。为常染色体不完全隐性遗传，男女均可患病，是一种罕见的血友病。
15～20/10万男孩中有发病，此发病率在所调查的不同的种族和地域之间没有差异。发病率以血友病A最多占85%，血友病B占15%，血友病C较少见。
血友病B
Spark
2016年7月25日，辉瑞与Spark Therapeutics合作开发的血友病B基因治疗药物SPK-9001被美国FDA授予“突破性药物”，使得此药在获批的道路上迈进了一大步。
SPK-9001本质上是携带肝脏特异性启动子和高活性IX因子基因，其衣壳表达经密码子优化的腺相关病毒载体。SPK-9001已经开展了I/II期临床试验，2017年5月份，辉瑞和Spark Therapeutics宣布该临床试验得到了很好的结果，I/II期临床研究中，受试者接受一次静脉输注SPK-9001。来自首批3例受试者的数据显示，单次静脉输注初始剂量5E 11vg/kg的SPK-9001，成功实现了持久的、治疗水平的凝血因子IX表达，这一表达水平超过了被认为足以降低关节出血风险以及预防性输注凝血因子的阈值IX水平。
Spark于2017年12月在《The New England Journal of Medicine》上公布了492周累计随访研究结果。截至2017年7月25日， spk-9001 I/II期临床试验中，10名患有血友病B的成年男性受试者单次注射SPK-9001后12周，平均稳态因子IX活性为正常的34%（14-81 %以下的范围）（所有患者的这一数值在正常水平的14-81%间不等），这个水平的活性足以阻止出血的症状。
没有患者出现严重的副反应，包括没有出现血栓以及针对凝血因子IX的抗体。其中两位患者出现了暂时的肝脏酶活上升或者凝血因子IX活性下降，这可能是由于机体对病毒出现了免疫反应导致的。这两位患者接受了类固醇治疗后转氨酶水平恢复了正常，并且在类固醇治疗结束后，凝血因子IX的活性稳定了下来。这是首次使用基因疗法在血友病治疗中取得的明确成功。
Uniqure
紧随Spark其后的是曾经成功推出欧洲首款基因治疗药物的荷兰Uniqure公司。2017年2月，uniQure宣布其针对B型血友病的新型基因疗法AMT-060获得了美国FDA的突破性疗法资格认定。
此项认定是基于正在进行的I/II期临床试验的初步数据：包括接受两个剂量注射的共10名患者的试验结果。在所有10名患者中都观察到了剂量依赖的凝血因子IX表达。接受低剂量注射的5名患者在参加试验前已经无法通过任何输血疗法来抑制自发性出血，在接受AMT-060后的第39到52周之间没有发生任何自发出血事件。在高剂量组的5名患者中，其中4名之前接受定期输血的患者完全免去了输血的需要，这5名患者在接受AMT-060后的31周内仅发生了一起自发出血事件。
uniQure公司的基因疗法AMT-060使用的是AAV5（5型腺相关病毒），将一个可以特异在肝脏细胞中表达的凝血因子IX的基因注入患者体内。通过一次注射就可以使患者在相当长一段时间内稳定地表达凝血因子IX，从而使患者在无需定期输血的情况下，维持自主凝血功能，显著改善患者生活质量。在试验中AMT-060也展示了良好的安全性，没有患者出现针对腺病毒的免疫反应，有3位患者出现了轻度的转氨酶上升。
2017年5月，AMT-060又被欧洲药品管理局（EMA）授予了重点药品快速审评（PRIME）资格。目前，这项I/II期临床试验仍在继续进行中，公司计划对参与的患者总共观察5年的时间。
Roche
除了用基因治疗的方案补充体内缺失的凝血因子之外，Roche正在开发一款叫做emicizumab的抗体，通过另一种机制治疗B型血友病。它会结合血液中的因子IX和因子X，而这是缺失或缺陷的因子VIII应该做的，所以它能恢复正常的凝血状态。对因子VIII产生抗体的患者也能用这一疗法治疗，这对他们来说是个好消息。有些患者还会使用Shire的疗法FEIBA，这是一种类似“旁路剂”的蛋白因子混合物，可以克服因子VIII抑制性抗体通路。
血友病A
Spark
Spark Therapeutics公司研发的SPK-8011，是一种使用Spark200衣壳且含有密码子优化的人源因子VIII基因的新型生物工程腺相关病毒（AAV）载体。它可以更有效地转导人肝细胞，并表达密码子优化的B结构域缺失的因子VIII基因，内源性产生因子VIII，用于治疗A型血友病。目前血友病A和血友病B的研发管线都能在Spark的官网上看到。
在这项1/2期剂量递增临床试验中，SPK-8011被用作A型血友病的一次性疗法。近期的数据显示，前两名接受SPK-8011（初始剂量为5×10^11载体基因组/kg体重）治疗的患者，因子VIII的活性水平稳步上升，现在分别稳定在正常水平的11%（第23周）和14%（第12周） 。并且没有因子VIII抑制剂出现，无血栓、自发性出血事件，也不需要使用皮质类固醇。
Biomarin
在Biomarin公司进行的开放标签I/II期研究中，共有15例重度A型血友病患者接受了单剂量的BMN 270，其中7名以6E13 vg/kg的剂量治疗，其余6名随后以4E13 vg/kg的较低剂量治疗。研究中另外两名患者以较低剂量治疗，作为研究中剂量递升的一部分，未达到治疗效果。根据世界血友病联合会（WFH）血友病定义的疾病严重程度，无疾病个体其因子VIII活性水平的正常范围为50％至150％（体现为血液中正常因子活性的百分比），轻度A型血友病患者因子VIII活性水平介于在5％至40％之间，而重度A型血友病患者体内因子VIII活性水平低于1％。
截至2017年5月31日的数据显示，所有6e13 vg/kg剂量的患者均接受治疗后随访52周。对于6e13 vg/kg剂量队列，第20〜52周因子VIII水平的中位和平均值一直在治疗后保持正常水平（按照国际单位每分升数（IU/dL）计算出的百分比）。给药后一年，6e13 vg/kg队列因子VIII水平的中位和平均数持续高于50％。在4e13 vg/kg剂量下的所有患者，第8周至第24周的因子VIII水平中位数和平均处于轻度水平。
BioMarin计划在2017年第四季度启动BMN 270临床注册3期阶段研究。针对这些重症血友病患者的研究设计正在最后确定中。该研究可能包括近100名患者，并且在单次剂量的BMN 270治疗后进行长期随访，收集不超过一年的数据。
BMN270是一种通过腺相关病毒载体输送功能性凝血因子VIII基因的治疗手段。目前，BMN270已经先后在欧盟和美国获得了孤儿药地位认证。
Sangamo
2017年6月11日 Sangamo Therapeutics和辉瑞公司共同宣布欧洲药品管理局（EMA）已经授予SB-525治疗A型血友病的孤儿药地位（OMPD）。同时公司还宣布旨在评估SB-525治疗患有严重A型血友病的成年人的I/II期临床试验现已开放注册。
其实，Sangamo Therapeutics和辉瑞的合作才刚刚开始，2017年5月10号美国制药巨头辉瑞公司宣布与Sangamo签署5.45亿美元的协议用于共同开发基因治疗药物SB-525。而就在协议签署不到一周的时间里，5月16日，Sangamo Therapeutics公司用于治疗A型血友病的互补DNA基因疗法候选药物SB-525就获得了美国FDA快速通道认定。
SB-525作为SangamoTherapeutics公司用于治疗A型血友病的互补DNA基因疗法候选药物，是一种rAAV（重组腺相关病毒载体，AVV2/6）体基因疗法，这种疗法将人凝血因子VIII互补DNA和合成肝脏特异性启动子递送到患者的肝脏细胞核。这种疗法被设计为通过一次输注就可以提供持续的凝血因子VIII蛋白的治疗性表达。在此之前，美国FDA已授予SB-525孤儿药地位，同时，Sangamo公司已经获得了该药物的IND批准，并计划在本季度末启动用于成人血友病的临床I/II期研究，试验结果预计会在2017年或2018年初获得。基于两家公司之间的合作和许可协议，辉瑞将负责SB-525后续的临床试验和商业化。
RNAi疗法
Alnylam
使用传统的补充凝血因子蛋白的治疗方式进行治疗，在血友病领域比较棘手的问题是不同患者的反应。A型血友病是由因子VIII活性缺乏引起的，所以对这些患者的标准治疗是输注功能性因子VIII。但一段时间后，有三分之一的患者会对输注的蛋白产生抗体，此时他们会陷入很大的麻烦。这之后的任何治疗方案都没有特别有吸引力，也不是特别有效。与此同时，B型血友病是由因子IX缺陷引起的，是通过输注活性因子IX来治疗，也会产生类似的问题。对此，Alnylam及其合作伙伴赛诺菲（Sanofi）有一个好消息能够带给大家。Alnylam的治疗方法似乎对两种类型的血友病都有效，如果它的良好疗效能够维持，那对RNA干扰治疗和血友病患者来说都是一个巨大的进步。他们一直致力研究的血友病RNAi疗法（fitusiran）取得了良好的临床数据。这种疗法用RNAi靶向抗凝血酶（antithrombin）的表达，这种酶可以通过几种不同的机制防止血液凝结。新近的临床数据令人倍受鼓舞，经过fitusiran治疗的患者的出血事件大幅减少，并且没有发生因为用药导致的不合适的血液凝固。
基因编辑
日本自治医科大学
在科研领域风头无两的基因编辑技术也有望为血友病的治疗贡献一份力量。日本自治医科大学等机构的研究人员近日在英国《科学报告》杂志上发表论文说，研究人员先培育出了基因异常的血友病实验鼠，再利用目前最热门的CRISPR/Cas9基因编辑技术，将能破坏异常基因的一种酶和正常基因导入产生凝血因子的肝脏部位，结果成功修复了异常基因，实验鼠的血友病被治愈。虽然该技术在试验动物身上取得了很好的效果，但距离临床仍有一段距离，我们期待它能有更好的表现。
相关文章推荐：