老年人慢性胃炎的特殊性与治疗

来源/王伯军大夫谈消化(ndfywbj118)

作者：王伯军   宁波大学医学院附属医院消化内科主任医师

慢性胃炎是老年人常见病之一，而老年人常常同时患有多种疾病，又服多种药物，老年人慢性胃炎不同与年轻人，具有一定特殊性。在其治疗上也具有特殊性，应尽可能针对病因，遵循个体化原则。

老年人常常同时患有多种疾病，服用多种药物，使得老年人的慢性胃炎与众不同，具有一定特殊性。

一、老年人慢性胃炎病因的特殊性

老年人慢性胃炎的病因，包括：

•幽门螺杆菌（Hp）感染、

•长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs，包括常用的退热或/和止痛药、阿司匹林等）、

•胆汁反流、

•精神心理因素、

•其他生物和理化因素。

老年人常因关节痛、肌肉痛、头痛等各种疼痛服NSAIDs类止痛药。尤其，阿司匹林、氯吡格雷是心脑血管疾病一、二级预防的主要药物，对预防心梗、脑梗后再发更是具有不可替代的地位，很多老年人更是常服。而阿司匹林等NSAIDs及氯吡格雷对胃粘膜有明显损害，是引起、加重胃病的主要原因之一，这是老年人慢性胃炎有别于青年人慢性胃炎最重要的地方。

二、老年人伴有多种疾病、服用多种药物会影响胃症状

如：常伴有糖尿病、高血压病、高脂血症、心衰、肝肾功能减退等。糖尿病长期血糖控制不良可并发胃轻瘫，胃动力明显减弱；心衰患者胃肠道瘀血、水肿，使胃肠动力和消化功能障碍，这些胃肠外的疾病可以单独或加重慢性胃炎。

某些药物可引起或加重胃肠道症状，如降压药硝苯地平缓释片是钙离子拮抗剂可以减缓胃肠蠕动引起腹胀、便秘等症；一些降血脂的药物可以引起消化道症状，甚至可损害肝脏引起肝功能异常等等。

三、老年人慢性胃炎精神心理因素多

老年人缺乏关照，常伴有抑郁、焦虑、恐惧，精神心理因素更多地参与了老年人慢性胃炎的发生、发展过程。

四、老年人萎缩性胃炎更常见

衰老是萎缩性胃炎的重要原因，可加重胃粘膜萎缩的发生，而长期胃粘慢性炎症就发展为萎缩，因此，随着年龄增加萎缩性胃炎患病率上升，老年人是萎缩性胃炎的高发人群，也是胃癌高发人群。

老年人慢性胃炎的组织病理学特征是炎症、萎缩、肠化，甚至异型增生（上皮内瘤变）。老年人萎缩胃炎常见，而且往往比较严重；肠化生范围和肠化生亚型及程度对发生胃癌危险性预测有一定价值，而异型增生是最重要的胃癌前病变。

萎缩、肠化、异型增生、胃癌的确诊主要依赖胃镜检查和胃粘膜活检病理检查，并以病理组织学为准，因此，老年人胃镜检查更需要活检病理检查。

五、老年人对疾病的反应较年轻人迟钝，更要定期胃镜检查

老年人慢性胃炎无特异性临床表现，主要表现为上腹痛、腹胀、早饱感，但老年人对疾病的反应较年轻人迟钝；而慢性胃炎症状的严重程度与胃镜所见及病理组织分级也不完全一致；即使已有很严重的慢性胃炎、或已到胃癌前病变阶段（异型增生）、甚至胃癌早中期，其症状均无特异性，或仍无临床症状。因此，要通过定期胃镜检查和活检病理检查来及早发现老年人的胃病及确定其严重程度。

对老年人萎缩性胃炎更要加强随访。病理组织学中有中-重度萎缩或伴有肠化的患者应每年随访1次；伴低级别上皮内瘤变者至少每6月随访1次；高级别上皮内瘤变应视病情及患者全身状况，酌情采用内镜下治疗或手术治疗。

六、老年人慢性胃炎的治疗具有特殊性

老年人慢性胃炎治疗的目的是缓解症状和改善胃粘膜组织学异常，应尽可能针对病因，遵循个体化原则。

01

积极治疗伴发疾病

很多胃以外的疾病可引起上腹胀闷、胃纳减退，甚至恶心呕吐，

而老年人伴有全身性疾病比较多，积极治疗原发疾病很重要。还要注意患者治疗其他疾病的药物所引发的消化道副反应，必要时更换药物。

02

评估是否要根除Hp

Hp是慢性胃炎的主要原因，所有感染者100%存在慢性活动性胃炎，长期慢性胃炎可演变为萎缩性胃炎，根除Hp可减轻胃粘膜炎症，逆转部分患者的萎缩和肠化，当然萎缩和肠化发展到一定程度就难以逆转，但根除Hp后仍可以稳定大多数患者的病情，降低胃癌发病率。据研究，60岁以上的患者根除Hp，十年后的胃癌发病率明显低于Hp未根除者。因此，老年人也要根除Hp。

Hp和非甾体类抗炎药（NSAIDs）是慢性胃炎的独立致病因子，在Hp感染的情况下再服用NSAIDs更加重了胃粘膜损伤，导致1+1>2 的后果，而NSAIDs在老年人群中是经常使用的，如阿司匹林，芬必得、散利痛等这些常用的止痛药。因此，老年人服用NSAIDs之前常规需要检测Hp、胃镜检查，以评估患者胃病的严重性，Hp感染者在服NSAIDs之前必需先予以根除。

因此，Hp感染者除非有抗衡因素，对所有的感染者均应予以根除治疗。

何为抗衡因素？如果患者高龄，或伴发严重疾病，比如系统性疾病、肿瘤、老年性痴呆、精神类疾病或更加严重的疾病，或预计患者生存时间不长者，或患者不能耐受药物副作用等等，这就是根除Hp的抗衡因素，有这些因素的患者以对症治疗为主，不需要根除Hp。

老年Hp感染者，是否根除Hp需要全面评估后作出决定！

需要根除者，仍按“四联疗法，14天疗程”，进行正规治疗。

03

胃粘膜保护剂

国人为胃粘膜易损伤人群，因此我们需要特别注意保护胃粘膜。

胃粘膜保护剂是老年人慢性胃炎的常用治疗药物，应加强对长期服用NSAIDs或伴有胆汁反流患者的胃粘膜保护。

常用的胃粘膜保护剂，如铝碳酸镁、尿囊素铝、替普瑞酮、麦滋林、瑞巴派特等。铝碳酸镁能吸附胆汁、中和胃酸、保护胃粘膜，特别适合胆汁反流性胃炎。瑞巴派特既能保护胃粘膜，又能减轻胃粘膜炎症，适合老年人慢性胃炎。

04

适度抑酸

要适度地抑酸，因为胃酸也是胃粘膜损伤的重要因素。

对以上腹痛和上腹烧灼感为主要症状，尤其是伴有胃粘膜糜烂的患者，可根据症状严重程度选用抑酸剂或抗酸剂。

但胃萎缩明显的老年人，其胃酸分泌不是增多，而是往往减少，不能长期大剂量使用质子泵抑制剂等抑酸药物，否则反而加重患者的腹胀、胃纳差，并加重萎缩。有些患者并不是真正的胃酸增多，而是胃粘膜对胃酸的敏感性增高，适度抑酸即可。

老年人往往同时服用多种药物，在药物选择方面，需要注意药物间的相互作用。抑酸药最常用的是质子泵抑制剂，它与多种药物有相同代谢途径，即CYP2C19，同时服用容易产生药物间的相互作用，特别是老年人常用的抗血小板药物氯吡格雷，如同时服用奥美拉唑与氯吡格雷，会明显降低氯吡格雷的血药浓度，降低其疗效，因此，要尽量避免选择CYP2C19代谢通路的药物，推荐选择泮托拉唑和雷贝拉唑抑酸治疗。

05

慎选胃动力药

对以上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状患者，可选用促胃动力药治疗。

但一些胃动力药会影响心脏的安全性，可能导致心律失常、猝死，已有一些胃动力药物因严重心脏安全问题而退市。老年患者心血管疾病高发，在选择胃动力药物时，更需要谨慎！

目前我国常用的胃动力药物：胃复安（甲氧普氯胺）、多潘立酮、莫沙必利、伊托必利、西尼必利。

胃复安，可促进胃动力，并对呕吐中枢直接抑制作用，其止恶心、呕吐的效果比其它胃动力药强，但它能通过血脑屏障，尤其老年人不能长期使用，否则会引起神经方面的副作用。

多潘立酮，在近几年被陆续报道有引发严重室性心律失常甚至心源性猝死的报道，因此老年患者应慎用，确需应用时，剂量应控制在30mg/天内。

莫沙必利，在欧美没有上市；西尼必利，在欧美已上市多年，但在中国刚刚上市，这两种药物的心脏安全性证据均不够充分。

伊托必利，是唯一经过大规模国际临床研究验证具有良好的心脏安全性，同时该药已在中国临床应用多年，其安全性也获得了临床实践的验证。因此，老年人胃动力药物首选伊托必利。

06

助消化

老年人往往消化功能减退，尤其重度萎缩性胃炎患者，往往出现进食后上腹饱胀、早饱、纳差、屁多等消化不良症状，可采用消化酶制剂治疗，如复方消化酶、米曲菌胰酶片、各种胰酶制剂。

07

改善抑郁症焦虑症状

有消化不良症状且伴明显精神心理因素的老年慢性胃炎患者可用抗抑郁药或和抗焦虑药治疗。

08

抗氧化剂

某些具有生物活性功能的维生素、微量元素硒及叶酸对胃癌前病变似有一定的逆转作用，可用于老年人慢性萎缩性胃炎的辅助治疗。

叶酸治疗慢性萎缩性胃炎10年研究和应用证实，可改善组织学状态，使胃癌发生率明显低于对照组。也有研究显示萎缩性胃炎患者补充维生素A、E、C和微量元素硒可降低发生胃癌的危险性。

猕猴桃的叶酸含量高达8%，可适当食用，另外还有各类绿叶蔬菜和新鲜水果。

总之，老年人慢性胃炎往往症状较多，既有疼痛也有腹胀，通常需要联合用药，而老年人大多平时已服用多种药物，因此，选择胃药时宜精，不宜多，并要注意药物间相互作用，尽量找出患者症状发生的机制，针对性的治疗，个体化治疗。

参考文献：中华医学会老年医学分会.老年人慢性胃炎中国专家共识[J].中华老年医学杂志,2018,37(5):485-491.

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