从“郁乃痤”辨治痤疮

来源/新中医杂志(Xin_ZhongYi)

作者 / 冯小兰 ， 指导：曾宪玉

痤疮，亦称粉刺，是临床上最常见的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，好发于青春期。在临床上发现不少痤疮患者虽然表现为丘疹、脓疱、结节和疼痛等一派火热或湿热之象，但以清热解毒、清热利湿等法治疗疗效不能令人满意，部分患者甚至出现脘腹胀满不适、大便稀溏、月经推迟、量少、痛经加重等症状。笔者细究其病因病机，认为部分患者面部热证为表象，其内在病因病机由脾阳不足，湿邪内蕴，寒湿之邪郁于肌表，卫阳郁滞。试从阳气被郁—“郁乃痤”论治，可取得良效。

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“郁乃痤”的理论渊源

关于痤疮的发病机理，早在《素问·生气通天论》中已有阐述：“汗出见湿，乃生痤疿……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”这是中医学对痤疮病机认识的理论源头，提出湿和寒是本病的主要病因。痤，《说文解字》曰：“小腫也”。疿，《玉篇》曰：“热生小瘡”。皶，《康熙字典》引《註》曰：“俗谓之粉刺。”后世医家对此进行了详细注解。

王冰在《素问·生气通天论》中注曰：“阳气发泄，寒水制之，热怫内余，郁于皮里，甚为痤疖，微作疿疮。疿，风瘾也。时月寒凉，形劳汗发，凄风外薄，肌腠居寒，脂液遂凝，蓄于玄府，依空渗涸，皶刺长于皮中，形如米，或如针，久者上黑，长一分，余色白黄而瘦于玄府中，俗曰粉刺，解表已。玄府，谓汗空也。痤谓色赤月真愤，内蕴血脓，形小而大如酸枣，或如按豆，此皆阳气内郁所为，待耎而攻之，大甚焫出之”。《玉篇》曰：耎，“柔也” ，“焫，焚烧”。该注释进一指出寒、湿之邪蕴于肌表，导致阳气内郁是本病的病因病机，详尽描述了由玄府内粉刺、小热疮(丘疹脓疱)至小结(结节囊肿)的演变过程。并提出“解表”是其主要治疗方法，对内有血脓者，待其变软后“攻”之，使其血脓排外而愈；稍大的结节可以用火针烧之使其出。提示治疗痤疮的丘疹、结节时，应借助祛邪之法，使其病理产物得以排出。

明·马莳在《黄帝内经素问注证发微》中进一步指出：“人当汗出之时，玄府未闭，乃受水湿，则阳气方泄，寒水制之，热郁皮内，湿邪凝结，遂为痤疿。痤则较疿为大，其形类疖；疿则较痤为小，即所谓风瘾是也。又人于劳苦汗出之时，当风取凉，使寒气薄于玄府之中，始则为皶，(俗云粉刺)郁久则为痤，较皶则稍大矣。凡若此者，皆阳气不固使然也。”提出阳气不足，寒、湿、热邪外袭，均可蕴结而成痤疿。明确提出：寒湿郁结，阳气被郁为发病的关键病机，即所谓“郁乃痤”。同时，阳气被郁，气化失司，进一步可产生水湿、瘀血等病理产物，加重郁结之象。

然而，在近现代诸多中医药文献中述及痤疮病机者，很少有沿袭《 内经 》的思路进一步阐发者。多从肺经风热、肠胃湿热、痰湿瘀滞、肝肾不足等证论治。如清 · 吴谦《 医宗金鉴 ·外科心法要决 》曰：“肺风粉刺，此证由肺经血热而成。每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑。”晋 · 葛洪《 肘后备急方 》所谓：“年少气胜，面生疱疮。”隋 · 巢元方《 诸病源候论 · 卷二十七 》曰：“面疮者，谓面上有风热气生疮，头如米大，亦如谷大，白色者是。”又云：“此由肤腠受于风邪，搏于津液，津液之气，因虚作之也。”

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针对“郁乃痤”的治疗

根据“郁乃痤”的病因病机，在痤疮的辨证及治疗中，应开郁结之阳气、散寒除湿。王冰在《 黄帝内经 》注释中“解表已” ，并提到“待耎而攻之，大甚焫出之” ，指出解表是治疗法则之一。针对寒、湿之邪蕴结之象，还应散寒、化湿，以达到“攻之”的目的。目前多从热毒、湿热等阳证辨证治疗痤疮，所用方药以清热解毒苦寒之剂为多，久服伤脾胃之阳，致寒湿内生，加重“郁乃痤”的病理改变；“久病必瘀”，长期不愈者可出现寒、湿、瘀互结之象。有文献报道，针对“郁乃痤”用麻黄细辛附子汤加减治疗取得良效。方中用适量麻黄取其微发汗发散表邪之意，附子温阳散寒，细辛祛寒逐饮。笔者认为，麻黄细辛附子汤可起到解表、驱寒逐饮之效，但若方中加入一些化湿、祛瘀之药可取得更好疗效。

五积散源载于《太平惠民和济局方》。清·汪昂《医方集解》注释曰：“五积散乃阴阳表里通用之剂也……方中麻黄、桂枝所以解表散寒；甘草、芍药所以和中止痛；苍术、厚朴平胃土而祛湿；陈皮、半夏行逆气而除痰；芎归姜芷入血分而祛寒湿；枳壳、桔梗利胸膈而清寒热；茯苓泻热利水、宁心益脾。”该方含麻黄汤、二陈汤、平胃散、苓桂术甘、四物汤等方剂，可散表寒、祛中焦寒湿、化食积、祛水饮、活血化瘀。正如汪昂云：为“解表温中除湿之剂，去痰消痞调经之方” ，临床用于治疗寒湿为患之疾，常获良效。

《素问·生气通天论》曰：“汗出见湿，乃生痤疿……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”当下年轻人贪食饮冷，追求时尚，喜穿衣暴露，易外感寒湿，形成寒积，阳气被郁，阳气不得通达四肢，表现为手足不温，冬天尤甚，喜热饮。“郁”久化热，虚火上炎，面部易生粉刺、丘疹、脓疱、结节，形成痤疮。平素生活节奏快，工作压力大，情志不畅，易肝气郁结形成气积；气滞不通，日久瘀滞，发于面部则见囊肿、结节，瘀结下焦可见月经失调或有血块，即为血积。平素嗜肉食、偏油腻，喜熬夜，脾胃失运，长久形成食积、痰积，可见面部油腻。治疗取五积散中适量麻黄、桂枝，针对“郁乃痤”以发散表寒，疏散阳气；同时方中二陈汤、平胃散行气积、消食积、痰积；四物汤养血活血除血积，既考虑了“郁乃痤”，又兼顾了多种病因病机，可起到事半功倍之效。笔者体会此类患者大多数治疗 1～2 周内局部胀疼缓解、胃部胀满不适好转，女性患者既往痛经伴暗红血块者在服药后 1 月月经周期常有暗红色血块排出，之后痛经缓解或消退。应用该方治疗寒、湿、瘀互结的“郁”证的痤疮患者，其皮疹好转、消退的同时，中焦得运，瘀血得通，食积得化，起到了标本兼治的作用。

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 病案举例 

患者，女，20 岁，2014 年 1 月 1 日初诊。主诉：面部反复起疹7年余。近 2 月来口服米诺环素，皮疹无明显消退，自觉局部胀疼不适。平素月经规律，经量适中，痛经，夹有血块，经前乳房胀痛，易腰酸。四肢畏寒，时有头疼已 4～5 天，近来口干，晚上睡觉时易惊醒，大便干结，舌淡、苔滑润。子宫附件 B 超：子宫内膜薄。皮肤科检查：面部皮肤油腻，双侧面颊、下颌散在分布绿豆至黄豆大小的红色丘疹、丘脓疱疹和小结节 20 余个，伴暗红斑及色沉。中医辨为粉刺，证属寒湿蕴结，卫阳郁滞。治宜解表散寒，化湿祛瘀，方选五积散加减。处方：麻黄、桂枝、陈皮、当归、川芎、桔梗、枳壳各 6g，苍术、茯苓、泽泻、赤芍、党参、连翘各 10g，法半夏 12g，薏苡仁 20g，茵陈、生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各 15g，厚朴、甘草各 3g。7 剂，每天 1 剂，水煎，分服。另：面部较大囊肿者配以火针治疗，并外用如意金黄散。1 月 18 日二诊：皮疹大部分消退，诉服药后面部胀痛感缓解，并于1月 10 日行经，血块增多，排出后自感舒畅，无痛经，腰酸缓解，睡眠好转。仍守上方去生龙骨、生牡蛎。14 剂，如法煎服。2 月 19 日三诊：面部皮疹基本消退，畏寒症状缓解，睡眠恢复正常，大便通畅。守上方加益母草 15g，7 剂，如法煎服，巩固疗效。

按：患者四肢畏寒为外感寒湿，寒湿蕴积中焦，阳气被郁，阳气不能到达四肢，郁久化热，故面部生红色丘疹、丘脓疱疹伴有口干；寒湿淤积下焦，长久形成血瘀，经期夹有血块，经前乳房胀痛。治疗方选五积散加减，方中麻黄其性能行周身肌表，故能引诸药外至卫分而固腠理也；麻黄合桂枝辛温发表以散表寒，疏散阳气并引药上行；苍术、厚朴、陈皮、甘草运脾化湿消积；陈皮、半夏、茯苓、甘草祛痰逐饮；陈皮、半夏合麻黄、桔梗开肺以豁痰；薏苡仁、茵陈健脾除湿，利湿热下行；当归、川芎、赤芍养血活血；生龙骨、生牡蛎重镇安神；甘草调和诸药。诸药合用，共凑解表、散寒、化湿、祛瘀之效。对于较大的囊肿、结节用火针引邪外出，即所谓：“待耎而攻之，大甚焫出之”。二诊时，患者睡眠好转，去生龙骨、生牡蛎。三诊方加益母草养血、活血、祛瘀巩固疗效。

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 结语 

笔者认为，对于痤疮患者的辨证，除了常见的肺经风热、肠胃湿热、痰湿瘀滞、肝肾不足等证型外，还应关注患者的阳气。若患者自身不擅调摄、贪凉饮冷，或医家过用大苦大寒之药，均可导致脾阳虚，寒湿之邪久蕴腠理，阻遏阳气，形成阳气郁结、寒湿内蕴之象。病情易反复发作，缠绵不愈，表现为畏寒怕冷，四肢不温，少汗，受凉或食生冷后易腹胀、便溏，舌淡胖边有齿痕，或舌质紫暗，脉沉细。但是在整体转阴证的同时，局部的阳郁证并未缓解，因而仍可以见到痤疮新疹不断涌现。临床上若辨证准确，从阳气被郁论治，效如桴鼓。由此可见，痤疮的病因多端，病机复杂，临证必须思路开阔，不可拘泥于一端。除此之外，还应叮瞩患者平素生活有节，少食生冷，保持心情舒畅，皆可起到事半功倍的效果。

文| 源自《新中医》

2014 年 12 月第 46 卷第 12 期

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