【中医医案】四个医案助你理解“脾升胃降”的临床应用

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来源/中国中医药报官方号（cntcm01）

脾胃学说是脏象学说的一部分，它是以人体的脾胃作为对象来认识。从解剖角度说，中西医对脾胃形态的观点是一致的；从生理、病理角度说，两者差距较大，中医的“脾胃”包括整个消化系统的功能；从临床角度来说，中医能通过调理脾胃来治疗各个系统的疾病。

脏腑之中，脾与胃通过经脉相互络属而构成表里关系，胃主受纳，脾主运化，两者之间的关系是“脾为胃行其津液”。二者共同完成饮食的消化吸收及其精微的输布，从而滋养全身，故被称为后天之本。脾主升，胃主降，二者相反相成。脾气升，则水谷之精微得以输布；胃主降，则水谷及其糟粕才得以下行。胃属燥，脾属湿，胃喜湿润恶燥，脾喜燥恶湿，两脏燥湿相济，阴阳相合，才能完成饮食物的传化过程。病理上，脾为湿困，运化失职，清气不升，可影响胃的受纳与和降，出现纳少、呕吐、恶心、脘胀满等症。若饮食失节，食滞胃脘，胃失和降，亦可影响脾的升清与运化，出现腹胀、泄泻等症。《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀。”这是对脾胃升降失常致病的病理和临床表现的概括。

历代对脾胃的论述内容十分丰富，而其代表著作首推金代李东垣的《脾胃论》和《内外伤辨惑论》。李东垣认为脾胃是人体气机升降的枢纽，脾主升，把水谷精微之气，上输心肺，流布全身；胃主降，使糟粕秽浊从下而出。一升一降，使人体气机生生不息。脾胃是人体元气之本，元气是健康之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病所由生。李东垣主张升清降浊以调理脾胃，而升清降浊的重点在升清，故他认为许多疾病的发生与脾阳不升关系密切，创立补中益气汤、升阳益胃汤等升发脾阳为主的方剂。李东垣虽然特别强调生长和升发，同时也注意到潜降阴火。升胃气和降阴火是相反相成的，因胃气的升发，促成了阴火的潜降；而阴火的潜降，亦有助于胃气的升发。故李东垣从一上一下，一升一降两个方面，提出“肺之脾胃虚”“肾之脾胃虚”。

张景岳认为脾为土脏，灌溉四旁，所以五脏都有脾胃之气，脾胃之中也有五脏之气，即“互为相使”。因此，我们在注重“脾升”的同时，还要注重“胃降”。虽有急下存津之说，但苦寒攻下易损中焦胃气。叶天士的甘凉濡润、通降法有碍脾之虑。因而临床治疗可在攻下之中配以健脾益气，润下之中佐以香燥之品，升降同治，以达中和，使机体气机升降有序，运化通畅。

胁痛案

肖某，女，45岁，2018年2月7日就诊。主诉：右上腹疼痛并向右胁背部放射，加剧2天。现病史：患者右上腹部疼痛，并向胁背放射己久，伴胀满，嗳气，大便紧、质硬，苔黄厚，舌质红，脉弦滑。彩超示：慢性胆囊炎改变。辨证为肝胃实热。治当疏肝理气，清热通便，和胃止痛。拟予大柴胡汤加减。处方：柴胡6克，大黄6克，党参20克，白芍12克，黄芩10克，法半夏10克，厚朴15克，玄胡10克，川楝子8克，茯苓10克，白术10克，甘草6克。3剂，水煎服，日1剂。2018年2月10日复诊：服药后，脘腹及胁肋疼痛大减，胀满除，纳增，大便软，苔薄黄，舌质红，脉弦。要求继续服药调理以巩固疗效。守上方4剂。按：本方以大柴胡汤为主，通过大黄清热通下、利胆；配合法半夏、厚朴降气除胀；方中柴胡疏肝理气，轻举升阳；金铃子散清热止痛。全方以降为主，使脾升胃降，气机和顺，病除身安。且本方具有明显的利胆和降低括约肌张力的作用，通过内冲洗，有助于胆囊炎症、感染的消退。

胃脘痛案

陈某，男，50岁，2018年3月15日初诊。主诉：胃脘部疼痛己久，加剧1周。现病史：胃脘疼痛伴腹胀、嗳气，多食尤甚，口苦，纳少，二便正常。苔薄黄，舌质红，脉弦。胃镜示：浅表性胃炎。辨证为肝气犯胃。治当疏肝和胃，理气止痛。拟予柴朴六君子汤加减。处方：柴胡10克，厚朴15克，党参20克，茯苓10克，白术10克，砂仁6克，广木香6克，法半夏10克，陈皮6克，茵陈10克，莱菔子10克，甘草6克。6剂，水煎服，日1剂。2018年3月21日复诊：服药后，胃痛、胀满减，纳增，苔薄黄，舌质红，脉弦。要求巩固治疗，守上方7剂。按：本方以香砂六君子汤健脾和胃，加柴胡升举阳气、疏肝理气；厚朴、法半夏燥湿消痰、下气除满；茵陈清热除湿、利胆；莱菔子消食除胀、降气化痰。全方以降为主，佐以柴胡升举阳气，使脾胃气机升降有常，气机运行中和而顺，胃气通畅，胃痛则除。

便血案

曾某，男，4岁，2018年11月10初诊。主诉：便血1月。现病史：患者大便出血，色鲜红，量少，在医院治疗后便血好转（结肠镜及骨穿均未见明显异常），回家调理。后因大便仍时有少许鲜血（潜血2+），时有鼻衄血，纳可，大便正常，苔黄，舌质红，指纹青，食乳制品及蛋类则发。辨证为肠道湿热。治当清热凉血，止血，佐以燥湿。拟予凉血地黄汤合四妙散加蚕沙、桑叶、菊花。处方：生地10克，地榆6克，仙鹤草6克，黄连3克，苍术4克，黄柏4克，薏苡仁10克，连翘6克，桑叶5克，菊花5克，蚕沙6克，甘草3克。3剂，水煎服，日1剂。2018年11月14日二诊：便血、鼻衄己止，咳嗽，痰少，咽喉轻度充血，纳可，苔薄黄，舌质红，指纹青。予桑菊饮合二妙散，加蚕沙、地榆。2018年11月17日三诊：诸症好转，稍咳嗽，纳可，苔薄黄，舌质红，指纹淡紫。守上方3剂。2018年12月4日四诊：诸症平稳，便血、衄血己止，纳可，大便稀，舌苔、脉像同上，要求进一步服药调理。治以益气健脾化湿，佐以凉血。予参苓白术散加黄芪、紫草。按：便血或虚或实，实者多为热，虚者多为寒。本症为肠道湿热所致，故以凉血地黄汤合二妙散，清热凉血、燥湿，加桑叶、菊花清上焦肺热，肺与大肠之热得以清利，因而肺、大肠功能正常，宣降相调，脾胃升降出入亦通畅，血归经而血自止。随访至今未复发。

眩晕症案

皮某，女，66岁，2018年10月29日就诊。主诉：头晕眼花反复发作1月。现病史：头晕眼花，伴口干思饮，纳便可，苔光少，舌质红，脉细数。辨证为脾胃阴虚，虚热上扰清窍。拟予沙参麦冬汤加生牡蛎、川芎。处方：北沙参10克，麦冬10克，玉竹10克，天花粉10克，生牡蛎20克，川芎6克，龟板15克，菊花10克，天麻20克，甘草6克。5剂，水煎服，日1剂。2018年12月2日二诊：自述服药1周后眩晕止。后又复发而再来我处就诊，现稍感口干，纳增，二便可，舌光红，有裂纹，脉细数。辨证为脾胃阴虚，虚热上扰清窍。治以滋阴清热，和胃定眩。予沙参麦冬汤加生牡蛎、川芎。10剂，水煎服，日1剂。按：眩晕多由风、火、痰、虚引起清窍失养所致。由口干思饮，苔光少，舌质红，脉细数等症可知本案患者因胃阴不足。阴虚内热，虚火上扰清窍而致头晕、目眩。方选沙参麦冬汤滋养胃阴，佐以牡蛎、龟板助其滋阴熄火；天麻熄风定眩；配以川芎芳香燥湿助脾气上升，活血通络；合菊花清热明目利窍。诸药合用，滋阴清热，和胃定眩。使脾胃升降有序，气机中和，眩晕得愈。

文｜ 江西省吉安县中医院康勇

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