【指南共识】痛风基层合理用药指南
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来源/医脉通临床指南（medlive_guideline）
痛风是指因血尿酸过高而沉积在关节、组织中造成多种损害的一组疾病。《痛风基层合理用药指南》系统阐述了痛风的药物治疗的原则和方法，帮助基层全科医生迅速、高效地掌握相应的用药原则、用法用量、禁忌证和不良反应，对于规范基层慢性疾病诊疗具有重要意义。
药物治疗原则和用法用量
对于符合以下临床情况的痛风患者可以开始药物降尿酸治疗（特别提示：需要注意降尿酸药物的不良反应）：①痛风性关节炎发作≥2次/年。②痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：有痛风石、泌尿系结石、慢性肾脏病（CKD）3期以上。
以下患者建议结合专科医生意见决定降尿酸治疗：痛风性关节炎发作1次合并以下任何一项：①年龄＜40岁；②血尿酸＞480 μmol/L（8.0 mg/dl）；③合并高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全患者。
对于无症状高尿酸血症患者（无关节炎发作、无引起高尿酸血症明确病因），建议进行非药物治疗观察随诊，6~12个月效果不佳，可考虑转诊。不建议基层医生加用降尿酸药物治疗。
启动时间建议在痛风发作期间开始降尿酸治疗，效果优于发作控制后。推荐持续药物治疗直至血尿酸值<360 μmol/L（6.0 mg/dl）。推荐药物治疗同时，由医务人员进行患者教育、目标设定等辅助治疗措施。治疗方案需个体化、分层、达标、长程管理，逐步调整剂量，避免短期内血尿酸水平波动过大诱发痛风急性发作。
临床上常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成（别嘌醇、非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）两类药物，应综合考虑药物的适应证、禁忌证来选择降尿酸药物。
推荐别嘌醇为痛风患者降尿酸治疗的一线用药，包括CKD≥3期的患者。别嘌醇是黄嘌呤氧化酶抑制剂，在中国人群中使用应关注超敏反应，条件允许时使用别嘌醇之前均建议进行HLA-B*5801基因检测，如无法进行基因筛查，应从最小剂量开始使用。
CKD 1~2期患者用量不得大于800 mg；CKD 3~4期患者推荐剂量为50~100 mg/d，用量不得超过300 mg/d；CKD 5期患者慎用。注意使用最低有效剂量维持血尿酸在目标水平以下的原则。
（2）儿童：<6岁，50 mg/次、1~3次/d；6~10岁，100 mg/次、1~3次/d。剂量可酌情调整。
（3）特殊人群：HLA-B *5801阳性患者不推荐使用。肝肾功能不全者、老年人应慎用并减量。
非布司他为特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂，美国食品和药品监督管理局（FDA）黑框警告其可能增加患者心血管死亡风险，只有在患者对别嘌醇治疗无反应或无法承受时，医疗人员才可考虑保留使用非布司他，即在用药之前需由专科医生充分评估患者病情和心血管事件风险后确定。对于使用黄嘌呤氧化酶抑制剂最大有效剂量无法使血尿酸达到目标值或者出现持续频繁痛风发作或痛风石持续存在，推荐使用其他黄嘌呤氧化酶抑制剂而非使用促尿酸排泄药物。
（1）口服，成人初始剂量为20 mg/d，2~4周后血尿酸不达标者可增加20 mg/d，最大剂量为80 mg/d。
CKD 1~3期患者无需调整剂量，CKD 4~5期患者慎用，但不超过40 mg/d。
（2）特殊人群：尚未确定本品治疗18岁以下患者的安全性和有效性；老年及轻中度肝肾功能不全患者无需调整剂量，合并心脑血管疾病的老年及重度肝肾功能不全患者应谨慎使用；妊娠期若确认获益大于胎儿风险才能使用；哺乳期慎用。
促尿酸排泄药物不推荐用于一线治疗，禁用于CKD≥3期患者或有肾结石高危风险的患者，虽然亚裔人群因细胞色素 P450（CYP）2C9基因多态性罕有暴发性肝坏死报道，但仍建议在使用过程中密切监测肝功能，合并慢性肝病患者应谨慎使用苯溴马隆。
（1）成人及14岁以上青少年：初始剂量口服25 mg/d，2~4周后血尿酸水平未达标者，增加25 mg/d，最大剂量为100 mg/d，宜餐后服用。根据尿液pH值决定是否口服碳酸氢钠。
（2）儿童：对儿童用药的安全性和有效性尚未研究，故不推荐儿童使用。
（3）特殊人群：老年人减量使用，慢性肝病者慎用，转氨酶超过正常值2倍时须停药；肾功能不全患者须减量或延长给药间隔，eGFR 35~49 ml·min-1·（1.73 m2）-1时最大剂量0.5 mg/d；CKD 4~5期或透析患者禁用。
秋水仙碱或非甾体类消炎药（NSAIDs）是急性关节炎发作的一线治疗药物，上述药物有禁忌或效果不佳时可考虑选择糖皮质激素控制炎症。如果痛风发作期患者不能耐受或禁忌NSAIDs，可使用白介素-1（interleukin-1，IL-1）抑制剂优于不治疗；对于无法使用口服药物患者，推荐使用糖皮质激素；推荐局部使用冰敷优于无治疗措施。
同时，小剂量秋水仙碱或NSAIDs是降尿酸治疗（最长可应用3~6个月）初期预防痛风反复发作的一线选择。NSAIDs选用需要结合患者的个体情况。
1.秋水仙碱：用于痛风抗炎镇痛的治疗，当痛风发作时，建议早期、小剂量起始秋水仙碱治疗。秋水仙碱是CYP3A4和p-糖蛋白的底物，当秋水仙碱与这类药物合用时，需慎用或减量使用。
（1）成人：口服。
①急性期：起始负荷剂量为 1.0 mg口服，1 h后追加 0.5 mg，12 h后按照 0.5 mg/次、1~2次/d至症状完全缓解。
②预防痛风发作：0.5 mg/次、1~2次/d，疗程3~6个月，若出现不良反应应随时停药。
（2）儿童：尚不明确。
（3）特殊人群：老年人应减量。骨髓造血功能不全，严重心脏病、肾功能不全及胃肠道疾病患者慎用。女性服药及停药以后数周内不能怀孕。肾功能不全者需酌情减量或延长给药间隔，eGFR<10 ml·min-1·（1.73 m2）-1或透析患者禁用。
2.NSAIDs：若无禁忌推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂。使用禁忌为有活动性消化道溃疡/出血，或既往有复发性消化性溃疡/出血病史。合并心肌梗死、心功能不全者、慢性肾脏病患者尽量避免使用。建议使用选择性环氧化酶（COX）-2 抑制剂，胃肠道和头晕等的不良反应发生率明显减低，特别是需长期服用小剂量阿司匹林的痛风患者。
（1）成人：急性期治疗，推荐剂量为120 mg/次、1次/d，疗程不超过8 d。
（2）儿童：不推荐使用。
（3）特殊人群：CKD 4~5期的患者不推荐使用本品。妊娠期前6个月只有当获益大于潜在风险才考虑使用。老年人不需要调整剂量。
（1）成人：口服，100～150 mg/d，一日最大剂量为150 mg。症状较轻者及14岁以上儿童剂量为75～100mg/d，分2～3次服用。
（2）特殊人群：老年患者一般无需调整剂量；肝、肾功能衰竭患者禁用。
（1）成人：急性期治疗：推荐剂量为400 mg/次、1次/d，疗程不超过7 d。缓解期预防发作：推荐剂量100~200 mg/次、1次/d，疗程3~6个月。
（2）儿童：不推荐使用。
（3）特殊人群：高龄、既往有消化道溃疡、出血、穿孔的患者应慎用；老年患者一般无需调整剂量，重度肝功能损害（Child-pugh Ⅱ级）每日推荐剂量应减少50%。不推荐在重度肝肾功能损害的患者中使用塞来昔布。
3.糖皮质激素：主要用于严重急性痛风发作伴有明显全身症状，肾功能不全，秋水仙碱、NSAIDs 治疗无效或使用受限者。不宜口服用药时，可考虑静脉使用糖皮质激素。使用糖皮质激素应注意预防和治疗高血压、糖尿病、水钠潴留、感染等不良反应，避免使用长效制剂。急性发作仅累及1~2个大关节，全身治疗效果不佳者，可考虑关节腔内注射短效糖皮质激素，避免短期内重复使用。
（1）成人：口服泼尼松0.5 mg·kg-1·d-1 连续用药5~10 d停药，或者0.5 mg·kg-1·d-1，用药2~5 d后逐渐减量，总疗程7~10 d。
（2）儿童：因激素可能抑制患儿的生长和发育，长期使用须慎重。
（3）特殊人群：用糖皮质激素易升高血压，老年患者尤其是更年期后的女性使用易发生骨质疏松；妊娠期妇女使用可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率，动物试验有致畸作用，应权衡利弊使用，哺乳期使用不应哺乳；结核病、急性细菌性或病毒性感染患者应用时，必须给予适当的抗感染治疗；糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能低下患者慎用；因需要经肝代谢起效，肝功能不全者应用效果差。
（1）成人：
①肌内注射：全身给药时，开始为1.00~2.00 ml，必要时可重复给药，剂量及注射次数视病情和患者反应而定，避免长期使用。
②关节内注射：局部注射剂量为0.25~2.00 ml（视关节大小或注射部位而定）。大关节（膝、髋、肩）用1.00~2.00 ml；中关节（肘、腕、踝）用0.50~1.00 ml；小关节（足、手、胸）用0.25~0.50 ml；避免短期内重复使用。
（2）儿童：本品含有苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射。
（3）特殊人群：缺乏老年患者用药的研究资料；因缺乏妊娠期相关研究，应权衡药物对母婴利弊后妊娠期才使用本品并做好产后婴儿的相关监护。哺乳期应考虑药物对母亲的重要性并作出停药或停止哺乳的决定。
（四）碱化尿液治疗
慢性肾功能不全合并高尿酸血症和/或痛风、接受促尿酸排泄药物治疗、尿酸性肾结石的患者，必要时可碱化尿液，但应注意避免过度碱化增加其他结石风险。碳酸氢钠适用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者；枸橼酸盐制剂主要用于尿酸性肾结石、胱氨酸结石及低枸橼酸尿患者，禁用于急慢性肾功能衰竭、严重酸碱平衡失调、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化钠绝对禁用患者。
（1）成人：口服，起始剂量0.5~1.0 g/次、3次/d，与其他药物相隔1~2 h服用。
（2）儿童：每日1~10 mmol/kg，1 g碳酸氢钠相当于12 mmol HCO3-。
（3）特殊人群：老年人用药尚未明确，妊娠及哺乳期妇女慎用。
以上内容摘自：中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,等.痛风基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(6) :631-638.
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编辑：寒香医路
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潮州市潮安区金石镇张厝巷村卫生站
健康咨询看诊
张仲林，三代行医，长期致力于胃病、痒疹的治疗。发表学术论文多篇，《潮州日报》《南方农村报》作了通讯报道。全国优秀乡村医生，共产党员，退伍军人，中国卫生摄影协会会员。张仲林现为潮州市潮安区金石镇张厝巷卫生分站主要负责人。
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