【胃肠病】张声生教授从“胃以降为顺”论治胃食管反流病的经验
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来源/天津中医药大学期刊编辑部（tjzyyzz）
导读：胃食管反流病是消化科的常见病、多发病，也是中医治疗的优势病种之一。张声生教授认为，该病的发生以气机失调为先、为主，胃失和降是关键病机所在。临证中常从调气入手治疗本病。以和降胃气为中心，辅以宣降肺气、升补脾气、疏泄肝气、通泻腑气等法，标本同治，疾病后期对症予辛润通降之法，最终恢复胃"以降为顺"的生理特点，以达气顺胃和、邪去病安的治疗效果。
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孙佳琳, 张声生, 朱春洋. 张声生教授从“胃以降为顺”论治胃食管反流病的经验[J]. 天津中医药, 2021, 38(1): 29-33.
SUN Jialin, ZHANG Shengsheng, ZHU Chunyang. Professor ZHANG Shengsheng's experience in treating gastroesophageal reflux disease from "declining stomach qi"[J]. Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine, 2021, 38(1): 29-33.
张声生教授从“胃以降为顺”论治胃食管反流病的经验
孙佳琳1，张声生2，朱春洋2
（1.北京中医药大学，北京 100029；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）
胃食管反流病（GERD）是指胃内容物反流进入食管引起的相关症状或并发症的一种疾病，以反酸、吞酸等为主要临床表现。早在《黄帝内经》中，就有了对本病最早的论述。如“诸逆冲上，皆属于火”“诸呕吐酸……皆属于热”。中医学并无“胃食管反流病”的病名，根据其主要的临床表现可归属于中医的“吐酸”“嘈杂”等病证范畴，其病位在食管，由胃所主。GERD是中医治疗的优势病种之一，疗效明确，特色鲜明。
张声生教授是首都医科大学附属北京中医医院首席专家、消化中心主任，国家中医管理局重点专科全国脾胃病协作组组长，国家临床重点专科、国家中医脾胃病重点学科带头人，世界中医药学会消化病专业委员会会长，第一、二届中华中医药学会脾胃病分会的主任委员等。张教授临证30余载，医术精湛，学验颇丰，多年来一直致力于GERD的科研工作，在治疗本病方面积累了丰富经验，笔者有幸侍诊在侧，聆听教诲，深受启迪，文章将从“胃以降为顺”的角度介绍张教授治疗GERD的经验，以供读者参考。
《寿世保元·吞酸》言：“饮食入胃，被湿热郁遏，食不得化，故作吞酸。”《辨证录卷之五·春温门》曰：“春月伤风……口苦，两胁胀满，或吞酸吐酸。”秦景明有言：“呕吐酸水之因，恼怒忧郁，伤肝胆之气，木能生火，胃克脾，则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣。”《景岳全书·吞酸》曰：“脾胃气虚及中年渐弱，而饮食减少，时见吞酸、吐酸者……”从本病的发生发展来看，张教授认为GERD的发生以脾胃虚弱为基础，外感邪气、饮食不适、情志失调为发病之因，痰、热、湿、滞、瘀为致病之标，而气机失调、胃失和降为关键病机所在。胃为六腑之一，以通为用，以降为顺，与脾相合，同居中焦，共同协调全身气机。因胃气不降可出现中焦升清降浊的失职。如胃气不降，气逆于上，可见反酸、吞酸、嗳气、呕恶、梅核气、咳嗽、咽干痛等上焦病症；胃气不降，气滞于中，可见痞满、纳少、食欲差、胃脘痛等中焦病症；胃气不降，气闭、气郁、气陷于下，可见忧郁恼怒、便秘、便溏、腹胀、肠鸣等下焦病症。而脾气升清、肝气疏泄、肺气宣降、腑气通降皆可影响胃气的降浊之能，胃气不降的临床表现亦有寒热属性之别。
张教授认为临床治疗上应平衡中焦升降之职，根据本病特点，着重在顺承胃气的通降之性，并根据不同的症状表现，以宣肺气，肃降腑气；健脾运，助脾升清；疏肝气，清泄肝热；通腑气，降泻浊气。同时疾病后期可辅以辛润通降之法，以达气机调畅、脏腑安和、胃气通降，痰、热、湿、滞、瘀等病理产物得除的治疗目的。
2 “和降胃气”贯穿疾病治疗的始终
食管为“咽系”，其性柔空，下接脘腑，是水谷消化吸收的必经之地，由胃所主。《临证指南医案》载：“脾宜升则健，胃宜降则和。”黄元御《四圣心源》曰：“肝随脾升，胆随胃降。”《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下则生飧泄，浊气在上则生胀。”胃为六腑之一，以降浊为要。GERD发生的关键在于胃气降逆失职。上逆的胃气挟酸水、胆汁犯于食咽而出现反酸、吞酸的主要症状。通过和降胃气、镇气下逆，恢复胃腑的正常顺降状态，使上逆的浊气亦随之下降。
张教授临证中对于降胃气的药物进行进一步的区分，常在辨明寒热属性的基础上选用降胃气的药物，如见胸骨后灼热感、反酸、吞酸、口苦咽干、易口舌生疮、咳吐黄黏痰、舌红苔黄热象明显时，对症选用黄连、黄芩、代赭石、柿蒂、栀子、枇杷叶、竹茹、大黄等偏凉药物，方药以三黄泻心汤为主。如见反酸、呕吐清水、胃脘冷胀痛、咳吐白稀痰、畏寒肢冷、舌淡苔白寒象明显时，对症选用旋覆花、紫苏梗、陈皮、生姜、公丁香、吴茱萸、半夏、紫苏子、沉香、降香、木香、厚朴、枳实、刀豆壳偏温药物，方药以吴茱萸汤为主。各脏腑功能气机失调可影响胃气降浊，胃气不降又反过来影响各脏腑气机。在由脏腑功能气机失调所致的胃气不降者，张教授在平调脏腑功能基础上，同时加入下气之药，顺承胃腑下行的趋势，给其以引导，拮抗上逆反流的病态，往往可收到较好的临床治疗效果。
2.1 宣降肺气
GERD除了典型的反酸、吞酸症状外，也可见到咳嗽咳痰，咽喉部异物感、烧灼感，咽干痒痛等肺系相关症状。《四圣心源》曰：“胃逆则肺金不降，浊气郁塞而不纳。”肺与胃经脉相连，通过肠腑相系，胃气、腑气不降皆可影响肺气的肃降，使肺气上逆而出现咳嗽；肺脏通调水道失职，外加脾胃运化不利，聚湿生痰，阻遏气机，而见咳痰、咽中如有物堵之症。肺为华盖，中焦所化水谷精微需由肺宣发布散于全身，肺主治节失宜，同样影响胃气的降浊。正如《医部全录·呃门》所云：“阳明所受谷气，欲从肺而达表，肺气逆还于胃，气并相逆，复出于胃，哕。”
张教授临证常选用桔梗、紫苑、款冬花、竹茹、旋覆花等宣肺化痰之药，“提壶揭盖”，助胃、肠降浊；亦常选用苦杏仁、瓜蒌、莱菔子、枇杷叶等肃降肺气药物，下气通腑，疏利气机。其中，常将桔梗与怀牛膝相伍。怀牛膝，《本草衍义补遗》谓“能引诸药下行”。桔梗，则被称“诸药舟楫”，可载药上浮。两者同为引药，一上一下，组方中的药物亦随之变化，则全身气机调畅，对GERD症状改善大有裨益。因酸浊之气，上犯咽喉，出现咽干、咽痛、咽红充血者，加用锦灯笼、藏青果、木蝴蝶、蒲公英、连翘对症清热散结，利咽止痛。方剂选用上以三子养亲汤、橘皮竹茹汤、丁香柿蒂汤、旋复代赭汤以宣降肺气、和降胃气。
2.2 升补脾气
《内科摘要》曰：“脾胃亏损，吞酸嗳腐。”说明本病的发生与脾胃虚弱有关。清代黄元御有言：“人之中气，左右回旋，脾主升清，胃主降浊。在下之气，不可一刻而不升，在上之气，不可一刻而不降。一刻不升，则清气下陷，一刻不降，则浊气上逆……安有中气健运，而病胃逆者哉！”脾胃相合，脾气升清，将饮食物精微布散全身以供人体生命活动的需求，而胃气降浊是以脾气能够升清为基础的。脾胃大家李东垣尤其重视脾气的升清，认为脾气得升，胃气才得降。
张教授亦认为脾气对于胃气降浊的影响尤为明显，脾虚气陷后更无力抑制胃中酸浊之气的上逆，且脾气虚衰后，精微不布，反化生湿热、痰浊、食积等浊气聚于中焦，更易导致胃气上逆，难以下降。倦怠、乏力、便溏、纳呆食少、食入难化等兼症临床并不少见。张教授临证常用党参、炒白术、炒薏苡仁、白扁豆、陈皮、荷叶、升麻等健运脾气升发。见气虚明显者，常以黄芪代党参为主药，《本草正义》载：“其性温能升阳，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。”张教授认为其兼补兼升，补气之力在党参之上，常用量为15~40 g。对于大便偏稀、基本成形者可单选白扁豆一味，健脾祛湿，若便稀不成形者或同时伴见小便不利者，则同时配伍车前子，因其性淡利水道，渗湿止泻之力尤佳。荷叶，入肝、脾胃经。《本草备要》云：“荷叶感少阳甲胆之气……裨助脾胃而升发阳气。”张教授常用于暑气重湿气盛之时，佐入补脾药中，以其轻清之力助阳气四达，醒脾湿之困。方剂选用上以六君子汤、香砂六君子汤、枳术丸、补中益气汤为主，以健运脾气、和降胃气。
2.3 疏泄肝气
本病的反复性、难愈性是一个重要的特点，而生活环境改变、情绪不佳是引起GERD发病的高危因素之一。精神不调，先伤肝脏。肝属木，“酸”为其性，主疏泄，其性升发；胃属“土”，主受纳，其性通降。肝胃同居中焦，两者升降相因，肝气横逆，可导致胃气上逆。古代医家早先已认识到肝与本病的发生十分密切。《临证备要·吞酸》言：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃。”《石室秘录·正医法》言：“肝经之病，两胁胀满，吞酸吐酸等症，乃肝木之郁也。”临证常见吞酸、胃脘部灼热感、胸胁胀满，并兼有忧郁恼怒、郁郁寡欢、情绪不畅的情志表现。张教授临证常通过疏肝来增强和降胃气的作用，在选择疏肝药物时亦区分其温凉属性，如吴茱萸、川芎、香附、木香等性温；郁金、牡丹皮、川楝子、薄荷、柴胡偏凉。情绪不畅常影响睡眠，临证常见各种类型的睡眠困难，此种因情所致者，张教授善用合欢花，并常与百合相伍，安神解郁，其认为合欢花可以“令人献乐无忧”，研究同时证实，其提取物有镇静安眠、抗焦虑抑郁的活性成分。“气有余则为火”，林佩琴言：“相火附木，木郁则化火，为吞酸胁痛。”肝气郁结日久化火上炎，临证可见口苦反酸、急躁易怒、胸骨后烧灼感、舌红脉弦数。
针对此症，张教授善用左金丸合煅瓦楞子制酸。方中吴茱萸辛散肝郁，黄连苦降胃气、清泄肝热。肝火难降者则选用龙胆草、牡丹皮降泄之。因胆汁反流者，则加入疏肝利胆之药，如茵陈、金钱草、玉米须等。肝气致病的患者，平素情绪多不稳定，本身常兼有多愁善感、多疑多虑等性格心理特征，因情受病，因病困情。针对此部分患者，张教授特别重视心理疏导在疾病治疗中的重要性，“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”，通过构建医患的良好沟通和配合来达到事半功倍的效果。方剂选用上以柴胡疏肝散、左金丸、化肝煎、丹栀逍遥散为主，以疏泄肝郁，和降胃气。
2.4 通降腑气
张锡纯言：“阳明胃气以息息下行为顺。为其息息下行也，即时时借其下行之力，传送所化饮食达于小肠，以化乳糜，更传送所余渣滓，达于大肠，出为大便。此乃人身气化之自然，自飞门以至魄门，一气营运而无所窒碍者也。”《灵枢·本输》云：“大肠、小肠皆属于胃，是足阳明也。”肠腑承接胃腑，是胃气降浊的进一步延伸，泻而不藏，实而不满。若肠腑气机不畅，糟粕难以下行，胃气亦难下行，在下表现为便秘，在上则为浊气上逆出现反流。有研究也证实，经常性的大便干燥难解和便秘是GERD的危险因素之一。魄门是整个消化道的最后关口，大便的通畅对整个消化道气机调畅尤为重要。
张教授在治疗本病时尤重视对大便性状的询问，对便干、排便不畅者，常加用白术、炒莱菔子、焦槟榔、瓜蒌、酒大黄、当归等降气通便。张教授临证必选生白术一味，用量在30~90 g，《本草正义》中阐述白术“最富脂膏，故虽苦温能燥，而亦滋津液”。张教授认为便干结者，单纯滋润，有碍脾之运化，而生白术兼具运脾润燥之性，能为胃行其津液，可谓一举两得。现代药理研究亦证实，白术可以通过胆碱能受体和挥发油成分，促进肠道蠕动，发挥通便之用。气行则滞下，对腹胀、排便不尽者张教授常用炒莱菔子、焦槟榔、瓜蒌3药，根据病情，单用或两者或三者配伍，用量在10~25 g不等，增强行气通便之力。老年血虚津伤者用生地、当归、柏子仁等油脂多、润燥之药。方剂选用上以调胃承气汤、增液汤、润肠丸、厚朴三物汤为主，以通泄腑气、和降胃气。
3 疾病后期辅以辛润通降
胃腑喜润恶燥，胃失濡润则和降失常。疾病后期，津液损伤，胃失和降，食管亦干涩，失于濡润、通下，临证见口干、舌红少苔、吞咽梗涩者，常选择黄精、石斛、北沙参、麦门冬滋阴之药，同时伍陈皮、枳壳、厚朴、紫苏梗等降胃气之品，使润中有降，滋而不腻，更好地发挥润剂之疗效。方剂以益选用上以益胃汤、一贯煎为主，以滋阴润燥、和降胃气。
4 典型病案
患者女性，62岁，2019年7月24日初诊。主诉：反酸吞酸10年余。现病史：患者10年来反复出现反酸吞酸，每于情绪急躁、紧张时出现，曾于当地医院查胃镜提示：糜烂性胃炎。既往间断服用质子泵抑制药（PPI）治疗有效。刻下：反酸吞酸频发，空腹或情绪差时症状明显，进食后可缓解，伴有胸骨后烧灼感，无胸痛，左胁肋部胀满不适，嗳气频，口苦，口黏腻，平素性情急躁，喉中有痰，晨起明显，胃脘胀满出现在餐后，无胃痛，劳则身倦体乏，纳可，眠安，大便2日1行，质干，排便困难，小便调。舌暗，舌下络脉细暗，苔根黄后腻，脉弦滑。西医诊断：GERD；中医诊断：吐酸病，辨证为：肝胃郁热，中虚湿阻证。治以：清肝和胃，补气运脾。兼以心理疏导。处方：黄连5 g，吴茱萸4 g，煅瓦楞子25 g，浙贝母15 g，木香10 g，党参15 g，白术30 g，茯苓10 g，清半夏9 g，藿香10 g，蚕砂10 g，鹅枳实10 g，炒莱菔子10 g，瓜蒌25 g，延胡索15 g，三七粉3 g。14剂，每日1剂，水煎温服，每日200 mL。
2诊：2019年8月7日，患者反酸吞酸已明显好转，嗳气减少，大便1~2日1行，质软成形。去枳实，减瓜蒌为15 g，加郁金10 g，炒栀子10 g。随访1个月未见复发。
按语：此患者的发病常有情志不畅的诱因，故病起于肝，肝气疏泄失职，郁久化热，犯胃逆上，故见反酸吞酸频发、胸骨后烧灼感、左胁肋部胀满不适、嗳气频、口苦等一派肝郁化热之象，因患者以反酸吞酸为主症，故张教授以黄连清泻胃火、苦降胃气，吴茱萸辛散肝郁、疏肝下气，吴茱萸引黄连入肝经清泻肝热，且其味苦，更可助黄连降逆。黄连又可清泻心火，“实则泻其子”以助肝火得降，两者合用辛开苦降、寒温并用、相佐相制，为本方中主药。木香畅利三焦，疏肝、降胃、通腑，宣畅气机，增强疏肝降胃之力。同时加用煅瓦楞子、浙贝母，中和抵消多余的酸浊之气以治标。
另本病病程长，反复日久，“久病多虚”，患者出现身倦体乏、口黏腻、舌苔根黄厚腻等脾气亏虚，湿浊内生之象，气虚日久脾难升清，胃气亦难降浊，同时又见胃气不降，腑气不通，大便难解的情况，故此患者的中焦升降平衡被打乱，张教授以党参、茯苓、白术健运中土，防中气下陷，合枳实、瓜蒌、炒莱菔子、白术畅通腑气之品，共奏升清降浊之功，以恢复整体气机的正常升降。用蚕砂、黄连、藿香除湿热浊气，通过清除脾虚不运内生湿热的病理产物来助胃腑降浊。
从其他症状表现看，患者咽中有痰，如有物堵，出现肺系表现，故张教授以瓜蒌通腑宣肺，清半夏辛散燥湿化痰，降逆和胃，两者通过散除邪气，宣发、肃降肺气来助胃气下降。患者舌暗，舌下络脉细暗，因“久病入络”“久病多瘀”，且本病病程长，故佐延胡索、三七行血中瘀滞。观整体组方中的药物，黄连、吴茱萸、清半夏、木香、炒莱菔子、枳实可通降胃气，逆其浊气，恢复“胃以降为顺”的生理特点。如此脏腑气机调畅，互不相犯，胃气得以正常降浊，则疾可已。2诊，患者反酸吞酸的主症明显好转，腑气通利，故减少通腑之药，增加疏泄肝郁之力。
5 结语
GERD的发生总以“胃气上逆”为中心，以气机失调为主要矛盾表现，人体作为一个有机的整体，肺、肝、脾、肠腑均与胃气上逆的发生密切相关，故临床治疗上在顺应“胃以降为顺”生理特性的基础上，应注意平调各脏腑功能，使肺气得宣、得降，肝气得疏、得泄，脾气得补、得升，肠腑得通、得下，则均有助于胃气顺降，后期胃腑失润，更应使润中有降，总体的治疗上尤重视一个“降”字。
基金项目：北京市医院管理临床医学发展专项经费资助项目（ZYLX201411）。
作者简介：孙佳琳(1992-), 女, 硕士, 主要研究方向为中医内科学。
通讯作者：张声生, E-mail:zhss2000@163.com。
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编辑：寒香医路
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张仲林，三代行医，长期致力于胃病、痒疹的治疗。发表学术论文多篇，《潮州日报》《南方农村报》作了通讯报道。全国优秀乡村医生，共产党员，退伍军人，中国卫生摄影协会会员。张仲林现为潮州市潮安区金石镇张厝巷卫生分站主要负责人。
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