基底动脉闭塞开通中遇到的几个问题
作者：梅斌 武汉大学中南医院
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临床工作中，对于基底动脉闭塞的开通，我们可能会遇到这些问题，比如：
＊基底动脉闭塞给予静脉溶栓开通后仍有残余重度狭窄，是当时急诊行球囊扩张或支架植入，还是选择择期治疗？
＊介入取栓后仍存在严重狭窄，下一步如何处理？
＊又或者是支架植入后急性血栓形成导致血管再次闭塞，如何处理，有无相关循证医学依据？
带着这些疑问，我们一起学习一下这个病例：
患者男性，44岁，因“突发双下肢无力伴言语不能2.5小时，意思障碍1小时”急诊入院；
入院查体：BP 140/95mmHg，嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双眼向上凝视，双上肢肌力3级，双下肢坠落试验阳性，双下肢病理征阳性
NIHSS评分26分
立即启动卒中绿色通道，完善头颅CT+CTA检查，血常规、生化，凝血及心电图检查。
急诊CT排除出血
急诊CTA见基底动脉中段闭塞
急诊CTA示颅内右侧后交通动脉开放，左侧大脑后P2段闭塞
诊断及急诊治疗方案
定位：脑干、中脑
定性：急性缺血性卒中
综合诊断：大脑动脉粥样硬化性脑梗死（基底动脉闭塞）
治疗：1.签字同意后立即给予爱通立0.9mg/kg，总量的10%在1min静推，余量在1小时静脉泵入（DNT+40min） 2.向家属沟通下一步机械取栓的治疗方案，同时护送患者入导管室。(诊治方案依据：1.中国急性缺血性卒中诊治指南2018.中华神经科杂志,2018,9;2.中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南,中华神经科杂志,2018,9)
DSA示静脉溶栓后基底动脉开通，但基底动脉中段仍存在重度狭窄
同时DSA提示后交通开放，前循环向后循环也有代偿
Q：对于这种静脉溶栓后仍存在重度血管狭窄，是否需要急诊血管内治疗？
2014、2018年中国急性缺血性卒中诊治指南：紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（III级推荐、C级证据）
2013年AHA指南：颅内动脉急诊支架仅限于临床研究（IIb，C）
仅有小型单中心研究提示：未能接受静脉溶栓的急性大动脉闭塞的患者，接受急诊支架（wingspan）植入可获得30天时的良好预后。
对于该患者，作者进行了静脉溶栓结束及DSA评估：
静脉溶栓结束时查体：意思清醒，双侧瞳孔等大等圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，眼球活动可，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，双下肢病理征阳性。
NIHSS评分：6分
DSA示TICI分级达到2b级（造影剂完全充盈，包括丘脑的供血，但排空延迟）
TICI分及DSA表现
采取方案：暂缓行急诊血管成形术，密切观察，择期行支架植入术
患者第二天（距发病10小时）在做头颅MRI时再次出现意识障碍加重
（发病10小时）左侧枕叶可见缺血灶
完善MRI检查后立即转运至造影室行DSA
DSA示昨天已经开通的基底动脉中段再次出现闭塞
随即给予机械取栓治疗
血栓量并不大
取栓后DSA仍示基底动脉中段重度狭窄
Q：机械取栓后仍存在严重狭窄该如何处理？
根据中国卒中协会2015年指南：机械取栓后，再通血管存在显著的狭窄，建议密切观察，如TICI分级<2b级，建议行血管成形术（球囊扩张或支架植入）（IIb类推荐，B级证据）
该患者反复出现原位狭窄和闭塞，经讨论后决定行球囊扩张术+支架植入术
球囊扩张后，狭窄明显改善
Solitaire支架解脱后：出现支架内急性血栓形成，前向血流差
Q：支架内急性血栓的处理？
2015年《缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识》：术中出现急性血栓形成，可使用替罗非班，起始剂量为10ug/kg，在5min内经动脉导管推注完毕，然后以0.15ug/kg.min-1的速率静脉维持16~24小时。
该患者在10min内两次予以替罗非班0.5mg（10ml）缓慢推注，但前向血流改善不理想。
再次给予球囊扩张后，狭窄改善，术中等待30min后再次造影显示血管未再狭窄或闭塞（如下图所示）
＊术后使用替罗非班持续泵入维持24小时
＊强化降脂治疗
＊溶栓后24小时开始使用双重抗血小板聚集
＊为避免高灌注综合征，控制血压在正常范围（BP130/80左右）
该患者随访，恢复良好，生活基本没有受到影响
小结：
＊血管开通过后残留狭窄的处理依据血管开通后前向血流分级，如果分级<2b级，建议急诊行球囊扩张或支架植入术；
＊急诊取栓后行血管成形术后建议给予小剂量替罗非班持续泵入维持24小时；
＊取栓后残留血管狭窄行紧急血管成形术的获益需要更多的临床证据。
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