儿童亚临床甲减的管理
在之前的推送中，我们已经为您介绍了新生儿亚临床甲减的管理，今天继续来看一看儿童轻度甲减的管理。
儿童期（新生儿期后）的轻度甲状腺功能减退症（Mild hypothyroidism）也称亚临床甲减（subclinical hypothyroidism，SH）指在FT4正常的前提下，TSH 4.5~10 mIU / L。
有关儿童时期亚临床甲减流行病学的数据很少; 根据两项大规模人口研究，儿童和青少年轻度亚临床甲状腺功能紊乱的患病率介于1.7％和2.9％之间。
桥本甲状腺炎
桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis ，HT，以下简称桥本）是儿童和青少年持续性SH的最常见原因之一。HT的病因仍是未知数，一般认为遗传和环境因素与此病症相关。桥本在患有唐氏综合征、turner综合征等遗传病以及乳糜泻、1型糖尿病等自身免疫疾病的儿童中多见。
免疫损伤的严重程度不同，HT的临床过程是高度不同的，从甲状腺功能症状到临床甲减皆有。在一项针对608名儿童和青少年（年龄范围为2.5至18.0岁）的回顾性多中心研究中，52.1％的桥本患者甲状腺功能正常，而19.2％为亚临床甲减，22.2％为临床甲减。
受自身免疫性亚临床甲减影响的儿童进展为临床甲减的风险高于非自身免疫形式的患儿。在一项回顾性多中心研究中，21.4％的桥本患儿在随访3年后观察到甲状腺功能恶化，比例高于单纯的高铁血症患儿（13.6％）。另一项为期两年的前瞻性研究也证实了这一结果：自身免疫性亚临床甲减进展为临床甲减的风险（53.1%）明显高于非自身免疫性亚临床甲减患者（11.1%）。
在乳糜泻患儿中TSH和甲状腺过氧化物酶抗体水平与桥本患儿进展为临床甲状腺功能减退的风险增加有关。[ 57 ]此外turner综合征和唐氏综合征加剧了桥本女孩，甲状腺功能恶化的风险。
肥胖
7%~23%的肥胖或超重儿童出现TSH升高（FT4、FT3正常或略高于参考值）。自身免疫性甲状腺炎很少被报道为导致肥胖儿童症TSH轻度升高的原因。最近一项针对938名肥胖儿童和青少年的大型研究报告显示，只有7％患轻度TSH升高的肥胖儿童患有自身免疫性甲状腺炎。导致肥胖儿童TSH水平升高的其他机制可能是TSHR基因的突变，下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴的功能性紊乱以及甲状腺激素抵抗。肥胖和TSH水平升高之间最有可能的联系似乎是瘦素介导的pro-TRH产生增加，瘦素能够刺激并因此调节下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴功能。
尽管潜在机制存在不确定性，但甲状腺功能异常者在体重减轻后大部分恢复正常，即肥胖患者的TSH增加是可逆的。一般认为TSH不是肥胖的原因，而是肥胖的后果。肥胖患者TSH水平的轻微升高可能是一种适应性反应，旨在将更少的能量转化为脂肪。因此，轻度TSH升高的肥胖患儿可以考虑非药物治疗。
遗传综合征
唐氏综合征是甲状腺激素异常的独立因素，可导致先天性或后天性甲减。唐氏儿童的亚临床甲减发病率很高（25.3%~60.0%）。唐氏患儿TSH水平升高的根本原因尚未阐明。除甲状腺自身免疫外，可能的机制还包括导致TSH异常当释放的中枢性疾病，TSH活性降低，以及某种程度的甲状腺TSH不敏感。虽然唐氏患儿轻度甲状腺功能减退症似乎是自限性的，但因自然病史不确定，还是建议定期监测甲状腺功能。
另一种与轻度甲状腺功能减退症相关的遗传综合征是1a型假性甲状旁腺功能减退症，这是Gsα缺失导致的一种罕见病，可能导致多重激素抵抗。
碘缺乏或过量
碘摄入与甲状腺疾病之间的关系是U形的，过多或过少的碘摄入都会损害甲状腺功能。碘缺乏通常被认为是发展中国家的问题，在中重度碘缺乏症中，平均血清TSH浓度通常略微增加，而T4 / FT4保持正常。随着碘缺乏变得更加严重，TSH进一步升高，进展为甲状腺肿和甲状腺功能减退症。另一方面，增加碘摄入量也会小幅度提升亚临床甲减的发生率，甲状腺抗体阳性者更为常见。
已知含有碘的药物，例如胺碘酮及其主要代谢产物去乙基胺碘酮会导致TSH水平升高，阻断T3向T4转化的能力。此外，照相造影剂中医源性碘过量也已经引起了重视。在最近的一项研究中，接受碘化造影的儿童发生甲状腺功能减退症的风险增加2.6倍。
此外，含有碘的咳嗽抑制剂和营养补充剂也可能导致甲状腺功能紊乱。
药物及其他暴露
干扰素（IFN）-α治疗与甲状腺功能的改变有关。一项研究纳入了61名慢性丙肝患儿，他们接受IFN-α和利巴韦林治疗。治疗期间，27.94%出现亚临床甲减，6.6%发展为自身免疫性甲状腺炎。绝大部分（93.4%）亚临床甲减是暂时性的，但是在治疗结束后24周，75％的患儿持续存在自身免疫性甲状腺炎。
抗癫痫药物（苯巴比妥，苯妥英，卡马西平和丙戊酸）也会损害甲状腺功能。尽管机制尚未完全明确，但加速清除TH或干扰垂体TSH分泌的调节被认为是最有可能的原因。锂盐治疗与甲状腺功能障碍的发展有关。该药的常见临床副作用是甲状腺机能减退和甲状腺肿。根据报道，锂诱导的甲状腺功能减退症的患病率在6％和52％之间变化，其中大多数是亚临床甲减。此外，锂通过加速甲状腺抗体滴度增加而加剧先前存在的自身免疫性甲状腺疾病。因此，接受锂疗法的患者应测试并仔细监测甲状腺功能。
此外，儿童时期对电离辐射的治疗和环境暴露可引起轻度甲状腺功能障碍。在骨髓移植前接受过照射的儿童中，亚临床甲减的发病率约为26.5％，多数情况下有自发消退的趋势。来自乌克兰和白俄罗斯的报道则表明儿童的碘-131暴露与包括亚临床甲减在内的甲状腺功能障碍之间有明确关联。
内分泌因素
有证据表明全氟化学品，多氯联苯和二恶英、双酚A、高氯酸盐、邻苯二甲酸盐可能对人类有甲状腺破坏作用。二恶英和多氯联苯可以穿过胎盘并在母乳中排泄。在子宫内或围产期接触这些化学物质与一些研究中婴儿的TSH水平升高有关。
儿童亚临床甲减的治疗
美国甲状腺协会和欧洲甲状腺协会的指南建议对TSH水平> 10 mIU / L的成人以及症状出现时TSH水平为4.5到10.0 mIU / L的成人提供L-T4治疗。但是在儿童中，亚临床甲减的治疗仍然存在争议。亚临床甲减对健康结局的潜在影响尚不清楚，目前的数据并未表明对神经认知和生长发育的不利影响。
大部分涉及儿童身高与亚临床甲减关系的研究都未发现亚临床甲减会影响儿童的身高发育。
亚临床与神经认知功能的关系存在争议，有两项小型研究报道了二者之间存在微弱联系。但另一项大数据研究未发现亚临床甲减影响神经认知功能。一项前瞻性病例对照研究显示30名患有轻度但持久的特发性亚临床甲减的儿童语言和智力水平无异常。
两项研究评估了未经处理的亚临床甲减对骨骼发育的影响，骨代谢，骨密度，骨质量等指标未见异常。
未经治疗的亚临床甲减患儿有冠心病和心力衰竭的风险，特别是当TSH水平超过10 mIU / L时。但目前的数据不足以推荐的所有的孩子接受治疗，治疗应根据患者的个体因素决定。见下图。
儿童亚临床甲减的治疗具有挑战性。主要关注的是其是否应始终被视为轻度甲状腺功能障碍的表现。在新生儿期，开始用L-T4治疗的决定取决于多种因素，例如患者的年龄，甲状腺功能障碍的持续时间，TSH值的趋势，病因，综合征的存在和/或其他病症，以及父母的选择和可靠性。如果TSH水平持续轻微增加，特殊风险类别（早产，低出生体重，双胞胎，受自身免疫性甲状腺炎影响的母亲的婴儿，双胞胎等），开始治疗并在稍后阶段重新评估甲状腺轴可能是明智的。。
SH儿童的最佳管理取决于TSH升高的病因和程度，应根据个人情况量身定制。虽然轻度未经治疗的SH似乎与生长或神经认知发育的改变无关，但已经检测到其与细微的致动脉粥样硬化异常有关。
目前的建议支持对患有严重亚临床甲减，甲状腺肿或症状提示甲状腺功能减退症的儿童进行L-T4治疗，而没有足够的证据建议对所有患有轻度无症状儿童进行治疗。在没有治疗干预的情况下，应定期进行临床检查和甲状腺功能检查，以确保早期识别可能从治疗中获益的儿童。
Vigone, Maria Cristina;Capalbo, Donatella;Weber, Giovanna.Mild Hypothyroidism in Childhood: Who, When, and How Should Be Treated?[J].JOURNAL OF THE ENDOCRINE SOCIETY.2018,Vol.2(No.9)：1024-1039.
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