[专家讲坛]李福海教授：2019版社区获得性肺炎诊疗规范解读
于2019儿科畅呼吸高峰论坛
讲者简介：
李福海 教授
医学博士 硕士研究生导师
山东大学齐鲁医院教授儿童医疗中心呼吸科主任
中华医学会全科医学学组委员
妇幼保健协会儿童发育与疾病委员会委员
山东省儿科学会秘书
山东省医师协会呼吸学组副组长
山东省流行性感冒专家组专家
医师论坛·当代儿科杂志主编
前言
国卫办医函〔2019〕138号，儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）已于2019年2月发布（以下简称指南）。该指南与旧版本有哪些变化，临床医生如何去理解新版本的指南？山东大学齐鲁医院儿童医疗中心呼吸科主任李福海教授在2019畅呼吸高峰论坛上分享自己的见解。
指南背景
肺炎也是当前我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一，其中绝大部分儿童肺炎为社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia ,CAP）。近年来，我国CAP诊疗水平有了长足进步，但在一些地方、一些医疗机构还存在抗生素应用不尽合理、检查方法选择缺乏针对性等问题。为进一步提高诊疗规范化水平，重点聚焦重症CAP的诊断和高危因素识别，经验性和目标治疗等，以期降低病死率和后遗症发生率，国家卫生健康委、国家中医药局组织各相关学科专家，结合我国国情，制定了《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》。新版本指南在CAP的诊断、治疗和评估等方面都提出了新的要求。
社区获得性肺炎顾名思义，与医院获得性肺炎（HAP）相对，是指在医院外（社区）发病的感染性肺炎，包括在医院外（社区）感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后发病的肺炎。不包括吸入性以及过敏性等非感染性肺炎。由于新生儿病原体及临床表现的特殊性，仅针对生后29天到18岁以下儿童的CAP。该定义指出了部分CAP患儿的炎症发生在院外，而起病在院内；此外还强调了指南的适用的年龄段和不包括在内的病种。
病原学
不同条件下发生的儿童CAP病原也有所差异，主要病原包括病毒、细菌、非典型微生物和混合感染等，年龄越小越容易发生混合感染。上呼吸道感染初期的感染90%以上是由病毒引起的，但随着病情的深入，细菌感染也是不得不防的。比如流感病毒就容易继发细菌性的下呼吸道感染。在旧版本的基础上，新版指南新增了博卡病毒，应引起临床医师的注意。指南强调，非典型微生物中的肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）不仅是学龄前和学龄期儿童CAP的常见病原，近年来在1~3岁婴幼儿中亦不少见。此外，支原体感染易合并其他病原感染，应引起警惕。指南还新增了沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis）多感染6个月尤其是3个月以内的婴儿。
在不同的年龄段，细菌病原是有差别的。例如低年龄段易发大肠杆菌感染，但随着年龄的增长，人体与大肠杆菌的接触机会是很多的，但大肠杆菌的感染越来越少见，因为人体可以分泌抵抗大肠杆菌感染的蛋白。指南明确了肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae, SP）是出生后20天至儿童期各年龄段CAP最常见的病原。肺炎链球菌易引起大叶性肺炎，但在感染儿童时易引起小叶性肺炎，这与儿童免疫系统尚未发育成熟有关，局限病灶能力低有关。在三岁以上的儿童中，肺炎链球菌肺炎常局限于一个肺叶或一个肺段而不致扩散，免疫能力较差者可检查到满肺或弥漫性感染。此外，流感嗜血杆菌(Hi)和肺炎克雷伯菌（KP）也是重要的病原。在诊断CAP时，首先要考虑这些常见细菌病原。
我国抗生素耐药现象较为严峻，指南新增常见耐药菌作为大数据方向，可参考选用抗生素。金黄色葡萄球菌(SA)分为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），MSSA和MRSA致病性较强，即便在免疫功能正常的人群中也可引起重症肺炎或坏死性肺炎，我国也有儿童社区获得性MRSA（CA-MRSA）肺炎报道，该菌感染病死率较高。金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率高于90%，我们曾经接收过一位在当地被诊断为SA感染的10岁以上的男性患者，该患者在当地接受两周以上常规治疗后仍发烧且有扁桃体化脓。转入我们医院后增加治疗剂量，但效果不明显。同时又做了培养，发现结果依然是SA，这时就考虑到了耐药的情况，换用左氧氟沙星以后患者病情明显好转，左氧氟沙星在数十年前常用于SA的治疗，后因耐药性问题使用逐渐减少，随着使用的减少，耐药性又出现了下降趋势，在常用药物耐药的情况下可以考虑使用。
治疗思路
在治疗时，先判断是不是感染性肺炎，根据检查结果大体判断一下是细菌还是病毒，判断病情轻重，进行初期的经验治疗，明确病原诊断以后及时调整为目标治疗。判断病情轻重时，呼吸增快和湿性啰音是重要提示，常见于细菌性感染。对于细菌感染，应用敏感抗生素会很快好转，用药2~3日后，如果未达到理想治疗效果，应及时进行评估。如果非哮喘患者出现明显的哮鸣音，则非常有可能是病毒感染，这种情况下治疗的时间可能会相对长一些。是婴幼儿免疫发育不成熟，部分患儿疾病期间还会会出现一过性免疫功能降低，通过提升免疫力（丙种球蛋白），能缩短病程。同时指南还新增了预防病毒性脑炎、急性呼吸窘迫综合症等并发症的提示。
病原学检查
新版指南里面非常有意义的一段是病原学的检查。
在细菌病原方面，明确了血和胸水细菌培养是细菌性肺炎的确诊依据。支气管肺泡灌洗液细菌培养是明确细菌性肺炎的重要依据，因是有创性检查方法，不推荐用于所有肺炎的病原检查。痰培养的位置下降，既不是确诊依据也不是重要依据，只是有参考价值。咽拭子可能会导致错误解读，因为很容易取到定植菌，这些细菌很有可能不是致病原。所以不推荐咽拭子作为细菌性肺炎的诊断依据，如果需要使用，必须结合临床。
在病毒病原方面，鼻咽分泌物病毒抗原检测是临床最常用的可靠方法，可用于早期快速诊断。鼻咽分泌物病毒核酸检测（RT-）PCR可用于早期诊断。血清特异性抗体中的IgM只能作为参考方法。
在支原体诊断中，IgG抗体的实际意义不大，虽然恢复期有4倍以上升高是确诊依据，但这是一种“马后炮”式的诊断，在治疗结束后才能得到诊断结果，对早期治疗没有实际价值。IgM＞1:160有诊断价值，支原体感染也是一种自限性疾病，这提示免疫系统已经启动。肺炎支原体DNA或RNA（PCR）检测可采集咽拭子或支气管肺泡灌洗液标本进行早期诊断，但实际上16srRNA检测（RT-PCR）更有提示意义，因为其更能反应病原的活动。
实验室检查中，外周血白细胞数和中性粒细胞比例是初步鉴别细菌感染以及判断病情轻重的最基本指标，但这个结果仅供参考。我们在分析一个血常规的时候要参考机体的免疫状态和免疫反应。因为人体的白细胞只有5%左右处于循环中，当病原侵袭人体时中性粒细胞、巨噬细胞等都会补上去，以杀死细菌。对于无法杀死的病毒，则通过淋巴细胞启动细胞免疫和体液免疫，这个启动过程需要三天左右的时间，一周可以完全启动，所以病毒的治疗时间可能更长，需要慢慢恢复。中性粒细胞的寿命只有两天左右，所以我们可以在病毒感染初期看到中性粒细胞升高，但三天左右以后，中性粒细胞数量降低，淋巴细胞数量上升，因为淋巴细胞才是对病毒有效的。还有一些细菌可以杀死白细胞，比如严重的金黄色葡萄球菌感染，白细胞数和中性粒细胞比例可明显下降，可有核左移。外周血白细胞数和中性粒细胞比例在细菌感染早期和轻症细菌感染时可以正常，病毒感染时也可升高，多数难治性支原体肺炎中性粒细胞比例升高。所以我们不能因为白细胞数不升高就判断这是一个病毒感染，一定要结合临床判读。C反应蛋白也是鉴别细菌感染的重要指标，但证据级别不是很高。因为C反应蛋白是在机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质，激活补体和加强吞噬细胞的吞噬而起调理作用，是一种IL-6下游产物。C反应蛋白升高不一定是坏事，这说明人体的免疫反应已经启动，只能通过C反应蛋白水平间接反应是细菌还是病毒感染。降钙素原（PCT）有其局限性，轻度细菌感染者可正常。以上指标应该进行综合分析，不能根据一项检查判断是病毒感染或细菌感染。如果想确认细菌病原，培养是金标准，但培养阳性率低，很难获取。
治疗原则
一般来说，轻症患者不需要住院治疗，也无需病原学检查。对于重症患者，应在使用抗菌药物之前尽早进行病原学检查。对于病毒性CAP，无细菌感染指征者应避免使用抗菌药物。如果病毒性CAP患儿发热3~5天，应考虑合并细菌感染。轻症病人以口服药物治疗为主，重症病人需输液治疗。
怀疑细菌感染者，应先经验性使用抗生素。对于重症患者，应重拳出击，高级别联合使用抗生素，甚至抗生素全覆盖，以防危及生命。怀疑支原体感染者，根据病情可口服或静脉应用大环内酯类抗菌药物治疗。但实际临床中，有些患者使用大环内酯类药物效果不佳，没必要继续使用。有一次一个孩子得了支气管炎，支原体阳性，大环内酯类药物治疗5天效果不佳后找到我，改用舒普深后明显好转，3天后家长问是不是需要在换回大环内酯类药物。我觉得这个思路是有问题的，不能因为支原体抗体升高，就把有效地药物停了换回阿奇霉素，只要治疗效果达到预期，就不要轻易更换药物。还有些患者问怎么才能把支原体抗体这个指标降下来？抗体不是抗原，有自己的发展规律，治疗的目的不是降低抗体，而是消灭抗原。有些大夫看患者白细胞水平较高，就反复进行治疗，其实这时候应该综合评估，如果只是单纯的白细胞高，没有影响到结构和功能，没有临床表现，则没有必要反复治疗，务必结合实际评估。怀疑是病毒感染者，目前除了流感病毒有特效抗病毒作用，干扰素也是广谱抗病毒药物，临床以对症支持治疗为主，最终等待免疫启动，即可消灭或者抑制病毒。要根据病情、病程以及有无混合感染证据等，确定是否应用抗菌药物。所以后期应关注是否有混合感染。个人观点是，当你高度怀疑合并细菌感染，但是没有证据时，就应该考虑使用抗菌类药物，因为病毒是自限性疾病，会随着免疫启动自然康复。但如果发生细菌混合感染，病程可能会非常长，或出现进行性加重。如果能早起抗感染治疗，实际上是减少了抗生素的使用，延误治疗则可能导致使用更多的抗生素。不该用的时候使用了抗生素，该用抗生素的时候没用，都是抗生素滥用。
针对性治疗
细菌的针对治疗说起来是一件很简单的事，在明确病原诊断以后，只要根据药敏试验选用抗生素就可以了。实际情况是有些新药的耐药非常严重，反而有些老药效果较好。这是因为常用药物使用10余年就可能出现细菌耐药的情况，而一些老药因为数十年鲜有使用，细菌的耐药性反而不强。在我刚毕业时，阿莫西林的疗效非常好，但用了十年以后，耐药越来越多，用的就少了。等过了较长的时间后再回过头来用阿莫西林，效果又比较理想。所以，老药不是不可以用。老药还有一个好处就是说明书上有孩子的适用范围，相对比较安全，价格也更便宜。
糖皮质激素不推荐常规使用，主要用于重症和难治性患者，指南删去了具体使用时间，临床上我们还是根据病人的具体情况使用。对于一些严重的感染，还是应该使用糖皮质激素，但用量不宜过大，时间也不宜过长。
丙种球蛋白是新增的内容，但不推荐常规使用。重症肺炎、免疫缺陷可以考虑。但是对于免疫缺陷，目前没有特异性的药物，改善免疫，提高免疫力都是比较理想化的，实际效果并不是很好。对于白细胞比较低，特别是中性粒细胞比较低的患者，建议先用上药把数量提上来。因为中性粒细胞就是我们体内的士兵，只有保证足够的数量才能清除病原和坏死组织。
支气管镜检查和治疗目前在山东省开展情况比较好，但不推荐常规使用，要在掌握好适应症的前提下使用。经常规治疗效果不佳也是适应症，这时候可以用支气管镜看看到底是怎么回事。曾经我们有一个患者，无论是影像学和病史都没有找到异物证据，最后通过支气管镜找到了很小的异物。使用支气管镜前，明确诊断非常重要。
在其他治疗方法中，应尽量避免肺叶切除手术，儿童的肺是发育中的肺，坏死性肺炎合并脓气胸者，肺部病变大多能恢复正常。
治疗效果评估与疗程
初次评估修改为重症患者初始治疗后1～2小时应作病情和疗效评估。重点观察体温、全身状况以及缺氧征等是否改善。与旧版本（48小时）相比时间大大缩短，再评估时间也由72小时改为48~72小时。如果经评估评估无改善，应考虑：①抗生素未能覆盖致病菌；②抗生素剂量不足或存在影响抗生素疗效的因素；③细菌耐药或者合并其他感染；④存在基础疾病，包括气道问题；⑤出现并发症；⑥药物热；⑦非感染性肺炎，如间质性肺疾病、血管炎、肿瘤等少见疾病。
疗程方面，比较轻的疾病疗程应在1周左右或10天左右；重症治疗在2周左右，甚至可长达21~28天。
在预防病情方面，在高发期应尽量避免到公共场合，防止交叉感染，也应尽量避免亲友互访。
结语
我国幅员辽阔，地域、经济、文化以及卫生环境等存在较大差异，因此本指南应作为总体原则，应把握每项推荐条目的内涵与外延，在实践中，应在遵循本指南基本原则的基础上加以灵活应用，并根据CAP患儿的具体情况和当地的流行病学趋势与医疗资源条件，作出恰当的临床决策，结合实际使用。
感谢国家卫健委组织临床专家编写此指南，该指南结合了我国国情，更贴近临床、贴近基层，将对规范临床儿童CAP的诊治，降低我国儿童CAP发病率和死亡率发挥重要作用。
官方链接：国家卫健委医政管理局《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》 http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653/201902/bfa758ad6add48a599bc74b588a6e89a.shtml
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