我国有一半以上的儿童近视，从医学层面我们可以做些什么？

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近日，国家卫健委召开新闻发布会，介绍了2018年儿童青少年近视调查结果：2018年全国儿童青少年总体近视率为53.6%，即一半以上儿童青少年近视。其中，6岁儿童为14.5%，小学生为36.0%，初中生为71.6%，高中生为81.0%。在小学和初中阶段，近视率随着年级的升高快速增长。此外，高三年级学生近视度数高于600度的占比达到21.9%。监测发现，户外活动时间不足，睡眠时间不达标，课后作业过多、持续近距离用眼时间过长是导致我国儿童青少年近视率居高不下的重要影响因素，不科学使用电子产品等不良用眼行为普遍存在。

同时，卫健委再次强调了近视治疗中大家非常关心的问题：“近视是不能治愈的，只能科学方法矫正。”也就是说，市面上相当一部分宣称可以治愈近视的产品都涉及虚假宣传。矫正手术确实可以让近视患者看的更清楚，但不能从根本上治愈近视，而且这个手术并不适合每个人。所以，合理的预防和矫正才是我们应该努力的方向。

近视是全世界最常见的屈光性疾病之一，根据Nature发表的报告，近视在东亚和东南亚发达地区发病率呈明显的上升趋势，其中17-18岁的患病率达到80-90％。

与此同时，西方国家的近视问题也好不到哪去。欧洲眼科流行病学协会（European Eye Epidemiology Consortium ，E3）的数据表明，25岁儿童的近视患病率为46%。据估计，全球近视和高度近视人口在2050年将达到47.58亿和9.38亿，占世界人口总数的49%和9.8%。这意味着到2050年全球半数人口可能受到近视的影响，这将给全球医疗体系带来巨大的社会和经济负担。不过例外也是有的，比如丹麦的义务兵查体就发现当地近视率为12.8%，高度近视率仅为0.3%。澳大利亚悉尼和北爱尔兰的12至13岁青少年近视率分别为5%和15%。这些地方的共同特点是生活压力比较小，不知道是不是和学习压力小有关系。

那么有哪些预防和治疗措施可以延缓近视的发展呢？

环境作用

户外运动可以保护视力应该可以说是一个共识了。广州市曾经做过一项对照研究，发现儿童每天（上学日）增加40分钟以上的课间活动，3年内近视率降低23%。中国台湾也有过类似的研究，增加课外活动不仅使1年内的近视率下降8.4%，还可以略微改善屈光度。需要注意的是，户外活动更多的是减少近视的发作，而不是延缓疾病的进展。有荟萃分析发现户外活动时间越长，近视发生率越低，但二者不是线性关系。

来自澳大利亚的一项研究表明，在光线较好的地方活动对保护视力是有益的，增加运动强度对保护近视收益不大。而印度尼西亚的一项研究则发现，城市，近郊，远郊和农村地区的近视率依次递减，分别为 10.1%, 12.3%, 3.8%, 和1%。教育程度高，缺乏户外活动以及密集的近距离工作是近视的相关因素。

近视距工作

来自新加坡近视研究报告称，每周阅读和写作超过20.5h的青少年发生近视的可能性更大（OR 1.12，95％CI 1.04-1.20，p = 0.003）。悉尼一项近视研究分析了12岁澳大利亚儿童的近距离阅读距离（<30 cm）和连续阅读（> 30 min）对球面等效屈光度（SER）的影响，发现近距离阅读近视的风险为2.5倍（p = 0.02），连续阅读近视的风险为1.5倍（p = 0.0003）。虽然近视距工作已作为近视的独立危险因素进行了研究调查，但仍需要更多一致性证据来验证。荟萃分析认为，近视距工作与近视相关的证据级别为IIB（中等推荐，有实质证据但缺乏部分数据）。

眼保健操

根据Bates在20世纪20年代的假设，眼外肌的过度劳累可能导致调节变化。一项病例对照研究评估了261名中国儿童（平均年龄12.7±0.5岁）样本中控制近视的效果，控制近视的方法就是每个中国人都做过的眼保健操，总体上发现眼保健操与发生近视的风险之间没有显着关联（OR = 0.73，95％CI：0.24-2.21）。没有一致的证据表明生物反馈视觉训练可以有效减缓近视发展。国外的生物反馈视觉训练也没有在治疗组和对照组中发现差异。

矫正眼镜

在日常临床实践中，单目镜片（SVSL）和隐形眼镜通常用于儿童矫正近视，渐进附加镜片（PAL）和双焦镜片眼镜偶尔会被用于减缓屈光疾病的目的。，一项为期3年的芬兰RCT招募了240名9至11岁的学龄儿童，结果发现近视进展与近视距工作量的关系更为明显，而使用双焦点或阅读眼镜减少调节努力是无效的。随机矫正近视评估试验（COMET）招募了469名9岁儿童，发现各种眼镜和隐形眼镜的矫正效果无统计学意义，而且矫正效果可以忽略不计，不具有临床治疗价值。这方面的研究其实有很多，但国家卫健委已经对此问题盖棺定论，我们也没必要一一列举了。

药物治疗

2011年的Cochrane数据库审查研究了几种抗近视的药物，并评估了其中的抗毒蕈碱药物，发现阿托品是减缓疾病进展的最有效治疗药物。哺乳动物模型显示，高选择性抗毒蕈碱剂如MT7（M1受体拮抗剂）和MT3（M4受体拮抗剂）可有效阻止形觉剥夺性近视。需要注意的是形觉剥夺性近视与我们常说的近视并不是同一种疾病。此外，一系列研究证明，阿托品确实有延缓近视进展的功效，Schittkoswki等还公布了0.01％阿托品治疗近视的的实用指南，但阿托品的功效也仅仅是延缓近视进展。

还有一种假设数眼内压升高导致巩膜被动拉伸，眼球大小增加形成近视，然而，一项随机临床研究比较了一项β受体阻滞剂0.25％的噻吗洛尔与150名丹麦儿童眼镜的疗效，发现降眼压的药物并不能阻止近视的发生。

Tropicamide是一种短效睫状肌麻痹药，在一项研究中显示，美国25名双胞胎用1％托吡卡胺滴眼液和双焦眼镜联合治疗，在随访3年半后对近视进展无效。因此，由于作用持续时间短且临床效果差，尚未对Tropicamide进行进一步研究。

Pirenzepine是一种选择性M1受体拮抗剂，已有多项相关研究，不太可能引起阿托品相关的副作用（如睫状肌麻痹和瞳孔散大），在动物模型中有减缓实验诱导的近视发展的功效。亚洲Pirenzepine研究小组在一项双盲的多中心研究中评估了Pirenzepine2％眼用凝胶在6-12岁儿童中每天使用两次的安全性和有效性。与安慰剂组相比，治疗一年后在屈光状态和轴长（0.47 D vs. 0.84 D，p <0.001）和（0.20 mm vs. 0.33 mm，p = 0.008）方面取得了一定效果。美国也有研究证明Pirenzepine可延缓近视的进展。目前，需要进一步的RCT来更好地评估Pirenzepine在减缓近视发展中的应用，但需要注意的是，该药物的功效也是延缓近视，并非治愈近视。

一项网络荟萃分析发现，与安慰剂或SVLS相比，阿托品（高，中，低剂量）治疗效果较好，特别是高剂量阿托品（1％和0.5％）明显优于其他干预措施（p <0.05）。但是由于临床副作用最小且反弹现象最小，低剂量制剂可被认为是最佳候选治疗方法。较高剂量的阿托品都表现出了更显著反弹现象和眼部副作用，如过敏反应，眩光发生率较高等。

写在最后

青少年近视是中国需要面对的一个大问题，也是一个世界性难题，0.01%阿托品是目前最有效的延缓近视的治疗手段，且阿托品只能延缓近视的发展，不能逆转近视。更多情况下近视应该以防为主，最好的办法当属放下手机和课本，走进大自然。然而中国国情的复杂性又决定了这两点都很难做到。如果父母真的想为孩子的视力做点什么，那就多带孩子出去玩吧。借用著名教育家杜威的话做结尾：“教育即生活”“教育即生长”“教育即经验的改组改造”。没必要把书本作为孩子唯一的知识来源。

 主要参考文献

1.央视网.[新闻直播间]国家卫健委 去年全国儿童青少年近视率53.6%.

2.nature.com. The myopia boom.https://www.nature.com/news/the-myopia-boom-1.17120

3.Vagge A, Ferro Desideri L, Nucci P，et al. Prevention of Progression in Myopia: A Systematic Review.Diseases. 2018 Sep 30;6(4). pii: E92.

4.Xiong S, Sankaridurg P, Naduvilath T，et al. 

Time spent in outdoor activities in relation to myopia prevention and control: a meta-analysis and systematic review. Acta Ophthalmol. 2017 Sep;95(6):551-566.

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