建立“1+3”监管机制,“三重三强”提升执法力量
一、基本情况
2020年,赣州市医疗保障局紧紧围绕着中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》和江西省委、省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》,初步探索实现市县垂直管理,2020年9月9日,《赣州市医疗保障市级统筹改革实施方案》印发,标志着赣州市医疗保障市级统筹改革按下“快进键”。从探索实现市县垂直管理,到全面实现市县医保部门行政和经办同步双线垂直管理一年以来,赣州市医疗保障局依托市县垂直管理的医疗保障管理体制优势,着力破解了打击欺诈骗保工作中全市执法队伍数量不足、力量分散、素质亟待提高、综合性人才少、执法装备和经验不足等诸多难题,优化执法力量结构,夯实基金监管部门牵头下的行政执法、监测审计、稽核检查3支队伍综合监管工作架构(以下简称“1+3”),持续强化基金监管,构建严密有力的基金监管体系,积极营造“打好欺诈骗保攻坚战、构筑基金监管铜墙铁壁”的行政执法练兵氛围。目前,全市共有80多名执法人员负责大量打击欺诈骗保工作,有效推动全市执法水平迈上新台阶。
二、主要做法
(一)重机制建立,强专业队伍建设。赣州市医疗保障局内设基金监管科,在基金监管科的牵头下,组建三支专职队伍(行政执法队伍、智能监测队伍、稽核审计队伍)和三支辅助队伍(赣州市医疗保障研究院、基金监管医务专家团队、医保医师专家库),六支队伍为有争议性的案件提供专业界定,进一步提升基金综合监管效能。开展队伍“四化”建设,先后制定行政处罚流程指南、执法报备、案审会、队伍管理、案件管理等配套制度,推进基金监管“四化”——专业化、法治化、规范化、体系化,确保专项治理取得新突破。一方面,上收管理职能,由市医疗保障局统一指挥,统筹各分局行政执法力量;另一方面,下移行政执法重心,加强基层执法队伍建设,落实属地监管、稽核执法等工作,让全市上下形成条块结合、各司其职、权责明确、保障有力、权威高效的行政执法体制,行政执法队伍整体素质不断提高,打造了与新时代医疗保障监管要求相适应的基金监管行政执法队伍。
(二)重学习实训,强执法实战本领。自《医疗保障基金监督管理条例》出台以来,要求全市行政执法人员克服执法检查畏难情绪,加强本领淬炼,切实转变执法理念和执法方式,主动适应新形式、新工作的要求,将《医疗保障基金使用监督管理条例》、行政处罚法、现场检查、案卷制作列为重点开展了5次行政执法人员培训。同时,以考带训,用考试检验学习实训成效,组织全市医保干部职工参加执法业务网上考试,参加人数1000余人,未出现一例缺考或不及格现象,“你追我赶”氛围不断形成。定期召开医保大讲堂,全面加强业务培训,提升执法人员的专业思维、专业素养和专业能力,并开展轮岗学习,根据执法人员实际情况,不断调整学习侧重点,切实发挥传帮带作用,确保跟班学习人员综合能力素质稳步提高。“实战实训、磨练精兵”,以专项整治交叉检查为实战突破口,采用交叉检查、飞行检查、案审会案卷评查等方式,组织开展行政执法大练兵,充分锻炼了执法人员的现场检查能力、发现问题能力、调查处理能力,增强执法经验、提高办案质量,进一步提高了执法人员的个人素质和执法能力。2021年组织来自20个县(市、区)的执法骨干分5个小组随机抽取医药机构开展异地交叉检查,全市各县(市、区)执法人员相互学习、相互借鉴、共同进步,有效地督促行政执法人员补短板、强弱项,解决了执法能力区域不平衡的问题,有效弥补了属地监管的不足,形成了敢抓敢管、依法行政、严格执法的良好氛围,做到现场检查精通、法律适用准确、制作案卷无误。
(三)重多方配合,强执法部门联动。赣州市医疗保障局严格贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》精神,适应医保管理服务特点,建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度,推行网格化管理。在全省率先建立基金监管联席会议,厘清部门职责,完善部门间相互配合、协同监管的工作机制。市级医疗保障部门统筹负责全市基金监管、数据监测及大要案件查办,县级层面整合各分局执法力量,与司法部门协商明确市县垂直管理体制下行政执法主体、执法人员执法和管辖范围,为全市基金监管交叉执法、联合执法提供了合法性的条件和肥沃的“土壤”。垂管以来,联合卫健、市监、公安等部门开展联合专项执法4次,形成基金监管合力,防止“单兵作战”。同时,实现执法队伍市级统筹与基层活力互促,走出“百花齐放”的发展模式,在行政执法常态化的基础上,通过成立案件审理委员会,对行政处罚情况复杂、涉案金额大或者对行政相对人有重大影响的案件,召开案审会集体讨论决定。截至目前,已召开2次案审会,已完成各分局上报的立案登记94件、行政处罚事先告知报备56件、行政处理决定报备86件。
三、阶段性成效
赣州市医疗保障局实行市县垂直管理以来,坚持当好“孙悟空”,守护“唐僧肉”,进一步整合执法力量,全市医疗保障系统处理疑似违规信息79214条,准确率78%、违规资金实收率100%,确认违规金额252.8万元,打击欺诈骗保专项治理处理定点医药机构2586家,同比上升46.27%,追回医保资金11014.13万元,同比上升51.49%,强化了基金运行风险管控,打击欺诈骗保成效显著。
原标题:江西赣州:建立“1+3”监管机制,“三重三强”提升执法力量
来源
江西省赣州市医疗保障局
编辑
符媚茹 刘新雨
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