中国农村高血压控制项目：乡村医生主导的干预措施可显著改善农村居民的血压控制情况

《柳叶刀》（The Lancet）发表一项来自中国医科大学附属第一医院孙英贤教授团队的大型整群随机对照试验研究，报告了中国农村高血压控制项目（the China Rural Hypertension Control Project, CRHCP）的结果。CRHCP旨在显示社区卫生工作者主导的多层面措施对高血压患者的有效性，是迄今为止规模最大的相关研究。研究显示，与强化的常规照护相比，由乡村医生主导的干预措施使中国农村居民的血压控制情况显著改善，并有统计学意义。识别文中二维码或点击文末“阅读原文”，阅读英文原文。

论文摘要

中国农村地区以乡村医生为主导的多方面血压控制干预措施：一项开放的随机分组试验

背景

在低收入和中等收入国家，未得到控制的高血压患病率很高，而且在不断增长。我们在中国农村地区测试了由乡村医生（初级卫生保健第一线的社区卫生工作者）为主导的多方面血压控制干预措施的有效性。

方法

在这项开放的随机分组试验中（中国农村高血压控制项目），326个有固定乡村医生并参加了中国新农村合作医疗计划的村庄被随机分配（1:1）到由乡村医生主导的多方面干预措施组或加强常规照护（对照）的组中，并按省、县和乡镇进行分层。我们招募了40岁或以上的高血压患者，他们是未经治疗的且血压为140/90毫米汞柱或更高（对于有心血管疾病、糖尿病或慢性肾病史的患者的血压为大于等于130/80毫米汞柱），或治疗后的血压为130/80毫米汞柱或更高。在干预组中，经过培训的乡村医生在初级保健医生的监督下，根据标准方案启动并确定降压药物。乡村医生还对家庭血压监测、生活方式的改善和提高用药的依从性进行了健康指导。主要结果（在此报告）是18个月时血压低于130/80毫米汞柱的患者比例。研究采用意向性分析。这项试验已在ClinicalTrials.gov注册，编号为NCT03527719，目前正在进行中。

结果

在2018年5月8日至11月28日期间，我们从163个干预组村庄和163个对照组村庄招募了33,995人。18个月时，干预组15,414名患者中的8,865人（57.0%）和对照组14,500名患者中的2,895人（19.9%）血压低于130/80毫米汞柱，组间差异为37.0%（95% CI 34.9至39.1%；P<0.0001）。从基线到18个月，干预组的平均收缩压下降了26.3毫米汞柱（95% CI 27.1至 -25.4），对照组的平均收缩压下降了11.8毫米汞柱（12.6至11.0），组间差异为-14.5毫米汞柱（95% CI 15.7至13.3毫米汞柱；P<0.0001）。从基线到18个月，干预组的平均舒张压下降了14.6毫米汞柱（-15.1至-14.2），对照组下降了7.5毫米汞柱（7.9至7.2），组间差异为-7.1毫米汞柱（-7.7至-6.5毫米汞柱；P<0.0001）。两组均无治疗相关的严重不良事件报告。

解释

与强化的常规照护相比，由乡村医生主导的干预措施使中国农村居民的血压控制情况显著改善，并有统计学意义。这种可行的、有效的、可持续的实施策略，可以在中国农村地区及其他低收入和中等收入国家的高血压控制中被推广。

Funding

Ministry of Science and Technology of China.

相关评论

乡村医生管理中国农村地区高血压

高血压是全球可预防死亡的主要可归因危险因素。[1]全球约有14亿人患有高血压，其中四分之一在中国；中国的血压控制率极低，尤其是在农村地区（< 10%的高血压患者）。[2-4] 在《柳叶刀》（The Lancet）发表的文章中，孙英贤及其同事[5]报告了一项大型整群随机对照试验（中国农村高血压控制项目 [the China Rural Hypertension Control Project] [CRHCP]）的结果，该项试验评估了一种非传统高血压照护模式——乡村医生主导的多层面干预——在18个月期间对中国农村地区的高血压控制的有效性。 乡村医生是社区卫生工作者，具有高中或以上学历，并有处方权。在乡村医生主导的多层面干预组中，乡村医生接受了规范化高血压管理、患者健康指导、绩效激励等方面的培训。干预组患者接受了有关家庭血压监测、生活方式改变和药物依从性等方面的健康指导，并接受了折扣价格的降压药、家庭电子血压监测仪和社会支持。对照组患者接受了强化常规照护，其中包括每6个月测量一次血压，接诊的乡村医生未接受过有关规范化治疗和健康指导等方面的培训且未获得激励。 研究共对326个村庄进行随机分组（1:1），分为干预组或对照组，并按照省、县和乡分层。该项试验招募了33,995名患者（20,825 [61.3%]名为女性），年龄为40岁或以上，未经治疗且血压为140/90 mm Hg或以上（存在糖尿病、心血管疾病、慢性肾病或者接受降压药治疗的患者血压为≥130/80 mm Hg）。研究采用意向治疗分析，主要结局是第18个月时达到收缩压低于130 mmHg和舒张压低于80 mmHg 的患者比例。 第18个月时，干预组中的8,865名（57.0%）患者和对照组中的2,895名（19.9%）患者血压值达标，干预组患者的血压达标率显著改善，达标率绝对值增加37%（95% CI 34.9% - 39.1%；p<0.0001）。第18个月时，干预组和对照组的收缩压和舒张压相比基线的净平均下降分别为 -14.5 mm Hg（95% CI -15.7至-13.3 mm Hg；p<0.0001）和-7.1 mm Hg（-7.7至-6.5；p<0.0001）。 CRHCP旨在显示社区卫生工作者主导的多层面措施对高血压患者的有效性，是迄今为止规模最大的相关研究。先前在低收入和中等收入国家（LMIC）进行的试验也表明，社区卫生工作者主导的干预措施可显著降低血压，并且具有成本效益。[6-9]在本项进行良好的研究中，整群随机设计和独立结果评估是主要优势。 CRHCP与以往大多数研究的不同之处在于所显示的血压下降幅度更大。干预组的收缩压降低了14.5 mmHg，虽然这不是主要结局，但考虑到其他中低收入国家的社区卫生工作者主导的社区试验报告的收缩压降低平均效果为5 mmHg，干预组的这一结果显著。[7,8] CRHCP的几大特征可以解释这些令人印象深刻的研究结果，尽管其中一些因素可能会限制试验的可推广性。首先，CRHCP人群罹患心血管疾病的风险很高。所有受试者的血压均未得到控制（平均基线收缩压约为156 mm Hg），而且超过20%的受试者有心肌梗死、卒中或心力衰竭病史。HOPE 4试验[10]在马来西亚和哥伦比亚招募了经选择的心血管疾病高危人群，其中社区卫生工作者主导的干预措施实现血压显著降低。如果在社区范围内将干预措施推广应用于所有高血压成人患者，CRHCP中的干预效果可能会有所减弱，其中包括与在孟加拉国、巴基斯坦和斯里兰卡农村地区开展的多国家COBRA-BPS研究的试验人群，因为他们的平均基线收缩压压较低，为145 mm Hg，以及他们存在轻度至中度心血管疾病风险的人群。[3,4] 其次，中国的乡村医生拥有包括降压药在内的基本药物的处方权，但在大多数雇佣社区卫生工作者的中低收入国家，由于政策障碍和有关掌控药物处方的权力斗争等原因，情况与中国大不相同。[11] CRHCP的研究结果鼓励我们试想一下，在社区卫生工作者的作用仅限于结核病和HIV等传染性疾病的短期治疗的其他环境中，扩大血压药处方权，使农村社区卫生工作者拥有该项权利，相关人群可能会获得巨大益处。[12]再者，乡村医生在达到血压目标的基础上可获得经济奖励。虽然激励措施是可接受和可调整的，但按绩效支付模式的成本高昂且过程复杂，需要长期评估。[13]最后，CRHCP向干预组免费提供或以大幅折扣价格提供降压药和家庭血压监测仪，这种方法可能不具有成本效益。然而，CRHCP支持呼吁在中低收入国家扩大公平获得免费或大幅折扣价格的降压药的机会。 该项试验的第二阶段正在进行中，计划评估第36个月时的心血管结局、住院、全因死亡率和生活质量。长期研究结果，辅以成本效益分析，将有助于提高对CRHCP所用策略可持续性的认知。 孙英贤及其同事目前的研究结果应该能说服中国和其他地方的政策制定者在农村社区扩大社区卫生工作者主导的项目。这些工作，尤其是与其他全民举措相结合时，[14]无疑可以加快实现国家和全球非传染性疾病目标的进展，从而加快实现可持续发展目标3.4，即相比2015年，到2030年心血管疾病过早死亡率降低30%。[15] END

作者介绍及声明

We declare no competing interests.

*Tazeen H Jafar, Samer Jabbour

[e-mail]

Programme in Health Services & Systems Research, Duke-NUS Medical School, Singapore 169857 (THJ); Duke Global Health Institute, Duke University, Durham, NC, USA (THJ); Faculty of Health Sciences, American University of Beirut, Beirut, Lebanon (SJ)

参考文献

[1]. GBD 2019 Risk Factors Collaborators. Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet 2020; 396: 1223–49.

[2]. Li Y, Yang L, Wang L, et al. Burden of hypertension in China: a nationally representative survey of 174 621 adults. Int J Cardiol 2017; 227: 516–23.

[3]. Lu J, Lu Y, Wang X, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in China: data from 1·7 million adults in a population-based screening study (China PEACE Million Persons Project). Lancet 2017; 390: 2549–58.

[4]. Qin VM, McPake B, Raban MZ, et al. Rural and urban differences in health system performance among older Chinese adults: cross-sectional analysis of a national sample. BMC Health Serv Res 2020; 20: 372.

[5]. Sun Y, Mu J, Wang D W, et al. A village doctor-led multifaceted intervention for blood pressure control in rural China: an open, cluster randomised trial. Lancet 2022; published online April 29. https://doi.org/10.1016/S0140- 6736(22)00325-7.

[6]. Jafar TH, Gandhi M, de Silva HA, et al. A community-based intervention for managing hypertension in rural south Asia. N Engl J Med 2020; 382: 717–26.

[7]. He J, Irazola V, Mills KT, Poggio R, et al. Effect of a community health worker-led multicomponent intervention on blood pressure control in low-income patients in Argentina: a randomized clinical trial. JAMA 2017; 318: 1016–25.

[8]. Finkelstein EA, Krishnan A, Naheed A, et al. Budget impact and cost-effectiveness analyses of the COBRA-BPS multicomponent hypertension management programme in rural communities in Bangladesh, Pakistan, and Sri Lanka. Lancet Glob Health 2021; 9: e660–67.

[9]. Augustovski F, Chaparro M, Palacios A, et al. Cost-effectiveness of a comprehensive approach for hypertension control in low-income settings in Argentina: trial-based analysis of the hypertension control program in Argentina. Value Health 2018; 21: 1357–64.

[10]. Schwalm JD, McCready T, Lopez-Jaramillo P, et al. A community-based comprehensive intervention to reduce cardiovascular risk in hypertension (HOPE 4): a cluster randomised controlled trial. Lancet 2019; 394: 1231–42.

[11]. Mudur G. Indian plan for rural healthcare providers encounters more resistance. BMJ 2013; 346: f1967.

[12]. Wendo C. Africans advocate antiretroviral strategy similar to DOTS. AIDS experts suggest community health workers should help in the delivery of antiretroviral drugs. Lancet 2003; 362: 1210.

[13]. Roland M, Campbell S. Successes and failures of pay for performance in the United Kingdom. N Engl J Med 2014; 370: 1944–49.

[14]. Neal B, Wu Y, Feng X, et al. Effect of salt substitution on cardiovascular events and death. N Engl J Med 2021; 385: 1067–77.

[15]. NCD Countdown 2030 collaborators. NCD Countdown 2030: worldwide trends in non-communicable disease mortality and progress towards Sustainable Development Goal target 3.4. Lancet 2018; 392: 1072–88.

题图 Copyright © TPG/Contributor/Getty Images

中文翻译仅供参考，所有内容以英文原文为准。

推荐阅读

点击阅读原文，查阅英文原文