创新医保服务 建设健康合肥
今天上午9：00，“壮丽七十年 奋斗新时代——庆祝新中国成立70周年系列新闻发布会”第20场在市政务中心举行。发布会上，市医疗保障局党组书记、局长唐世金介绍了合肥医保工作取得的成就。
2018年医疗保障管理体制改革试点以来，在市委、市政府的坚强领导下，市医疗保障局紧紧围绕解决群众看病难、看病贵问题，着力深化“放管服”改革，创新整合城乡居民医保政策，创新“互联网+”医保服务，创新基金监管方式，为参保人员提供有效保障，得到了省医疗保障局的充分肯定，受到了省政府的通报表扬激励。
一、创新整合城乡居民医保，不断提高居民保障待遇
按照省城乡居民医保整合“六统一”要求和“小步快跑、稳步提高、基金可控”的原则，在充分调研论证的基础上,整合了城乡居民基本医疗、大病保险、医疗救助政策，城乡居民医疗保障待遇显著提高。基本医疗保险创设了“大额普通门诊”，居民大额普通门诊年最高可报销1500元，住院报销比例比2017年提高5个百分点以上，年度报销限额统一提高到30万元/人；大病保险报销起付线从2017年的2万元降低到1.5万元，二次补偿分段报销比2017年提高5-10个百分点；统一医疗救助体系，扩大救助范围，提高救助标准，简化申请流程，救助水平比2017年提高10-15个百分点。特殊病病种从2002年最初的8种，扩大到2018年的48种，2019年再次扩大到56种。在全国率先实现生育保险与职工医保制度整合，实现职工生育保险全覆盖。
二、创新推动国家谈判药政策落地，保障参保人员购药需求
为了推动国家谈判抗癌药政策落地见效，解决肿瘤患者在医院无法购买好的救命药的需求，市医疗保障局充分发挥协议零售药店在药品供应保障方面的积极作用，建立医院和药店供应国家谈判药品和抗癌药品的双通道机制，公开遴选国家谈判药品定点零售药店7家，纳入医保报销范围，并通过协议管理方式，对谈判药品采购、销售等情况进行有效监管。此项工作得到了中央媒体的高度关注和评价，央广网对此进行了较为详实的报道，省、市电视台等媒体对此也进行了专题报道；国家医疗保障局局长胡静林率队来肥调研时，专门到其中一家药店了解国家谈判药政策落实情况，对我市这项工作给予了充分肯定。自国家谈判药在定点药店联网直接结算以来，截至9月11日，共有158人次参保患者在定点药店购药享受医保报销，发生的医药总费用166.94万元，医保基金支付119.48万元，医保报销比例达到71.57%。
三、创新“互联网+”医保服务，再造医保服务流程
为了方便参保人员参保缴费、及时了解医保政策动态，市医疗保障局积极推动“互联网+”医保服务创新，率先在全省建设合肥医保微信公众号，并与腾讯公司联合打造在线移动支付平台，居民足不出户即可通过微信公众号实现参保缴费、查询个人医保信息。微信公众号2018年9月20日上线微信缴费功能，当年城乡居民通过微信缴费人数达93万余人，占全市参保居民的16%；2019年度城乡居民参保缴费工作开展以来，9月1日-17日，共有130万人通过微信参保缴费。截至目前，合肥医保公众号关注人数已达1133451人，月访问量达82万人次，部分推送消息点击量突破20万人次，总点击量达260万次。
同时，我市结合“三保合一”信息系统建设，积极推动医保便民服务平台建设，开发了特殊病网上鉴定平台，目前正在进行业务测试，完善后将实现门诊特殊病网上申报、网络鉴定，提高特殊病鉴定的公正性和鉴定效率，缩短鉴定周期；开发了异地转诊网上备案平台，参保人员在医疗机构可以直接进行异地转诊网上备案，备案信息同步提交市医保中心，解决了转诊人员需要在医院和医保中心之间来回奔波备案的问题。2019年，通过异地转诊备案平台的备案已达2万余人次。
目前，我们正在合肥医保微信公众号便民服务的基础上，进一步拓展“互联网+”医保服务功能，与腾讯公司联合打造合肥医保便民服务创新应用平台。该平台包括医保大厅、码上就医、码上购药、个人中心等四个应用系统。项目建成后，将为参保人员参保缴费、看病购药、信息查询等提供在线服务，进一步提高医保治理能力和服务水平，改善参保人员看病就医体验。
四、创新医保监管方式，保障基金安全
1、创新医药机构协议管理。
深化“放管服”改革，取消定点医药机构评估制度，公开定点医药机构申请条件，简化申请流程，建立动态退出机制，强化事中、事后监管。创新医药机构协议管理方式以来，共新增医疗机构170家、零售药店565家，暂停医疗机构31家、零售药店40家，退出医疗机构2家、零售药店3家。
2、创新监督检查模式。
在实施监督检查“双随机、一公开”的基础上，充分发挥大数据作用，根据医保数据分析，对定点医药机构实施“六必查”。自2018年9月全国开展打击欺诈骗保活动以来，全市共检查医药机构1535家，约谈违规协议医药机构192家，暂停协议医药机构医保服务资格69家，查处11起个人骗保案件，追回医保基金1487.3万元，发挥了医保稽查震慑作用。
3、创新医保基金支付管理。
一是积极推进DRG付费国家试点工作。目前，DRG付费信息系统项目招标工作已经结束，即将开始项目建设相关工作。项目建设将按照国家统一的分组标准，实现DRG分组本地化，完成两至三轮分组，保证分组数、稳定入组率等指标符合国家要求。下一步将制定DRG付费方案，进行模拟运行并不断完善付费方案，确保取得预期效果。
二是探索推进慢病付费管理。在调研论证的基础上，计划以糖尿病、高血压为切入点，在庐阳区开展慢病管理打包付费改革试点，明确打包付费范围、付费标准、付费方式、效果评价体系和考核清算办法。
三是推进县域医共体总额预付管理试点。按照省里的统一部署，实行县域医共体医保基金按人头总额预付管理改革试点，制订县域医共体基金管理考核办法，建立县域医共体医保基金结余留用、合理超支由医保基金和财政按比例分担的管理机制。
五、落实减税降费措施，切实减轻企业负担
积极落实中央国务院减税降费措施，切实减轻企业负担，营造良好发展环境。5月份以来，因调整医疗保险缴费基数，共减轻企业负担1.7亿元，2019年将为企业减轻负担3.4亿元，以后每年将为企业减轻负担5.1亿元。下一步，我市还将按照省委省政府《关于进一步减负增效纾困解难优化环境促进经济持续健康发展的若干意见》，逐步降低城镇职工基本医疗保险（含生育保险）费率。
●倒计时一天！2019年度城乡居民基本医保参保缴费明天开始！（内附答疑手册）
主办单位 | 合肥市医疗保障局
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编辑| 王莉婷