合肥市“两病”患者门诊用药保障方案
之前，
医保君给大家说过
关于高血压、糖尿病用药
今年国家出了最新的指导意见~
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《合肥市完善城乡居民高血压糖尿病
门诊用药保障机制实施方案》
参加我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的“两病”患者，需要长期服药干预控制的，全部纳入保障范围。
已纳入门诊特殊病保障范围的城乡参保居民，继续执行现行门诊特殊病政策，不再纳入本方案保障范围。
（一）用药目录。最新版国家和省基本医疗保险药品目录中，直接用于降血糖、降血压的治疗性门诊用药，全部纳入“两病”门诊医保基金支付范围。
（二）药品使用。医疗机构应优先使用集中采购中选药品以及目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。
（三）处方管理。推动长处方制度，切实减轻患者负担，符合条件的患者最长可放宽到3个月。处方管理既要便民利民，又要避免重复开药，防止药品浪费和基金损失。
“两病”门诊不设起付线，设置报销限额和基金支付比例。
（一）报销限额。一个年度内，高血压、糖尿病患者发生的门诊药品费用，医保基金最高支付限额分别为360元、480元。
（二）支付比例。参保患者在定点医疗机构发生的政策范围内“两病”门诊药品费用，按照50％比例支付。使用的目录甲类药品和集中带量采购中选药品，医保基金支付比例再提高10个百分点。
（三）支付标准。“两病”门诊药品支付标准按照省医疗保障局公布的标准执行，医保基金根据支付标准按规定比例支付。
“两病”门诊药品费用不重复纳入普通门诊待遇保障范围。
（一）个人实时结算。参保患者发生的“两病”门诊药品费用，与医疗机构实行实时结算，患者个人只需支付个人承担的药品费用。
（二）医疗机构按月结算。医疗机构垫付的“两病”门诊药品费用，由医保经办机构与医疗机构实行限额下按月据实结算。
“两病”门诊用药实行基层医疗机构定点管理，参保居民持二级及以上医疗机构开具的诊断证明、经治医师开具的治疗方案及处方，在居住地社区卫生服务中心（含乡镇卫生院，下同）办理“两病”门诊登记建档和定点管理手续。建档下月起享受“两病”门诊医保待遇。
社区卫生服务中心应为符合条件的参保居民办理建档手续，录入患者相关信息，并将诊断证明、治疗方案及处方留存并进行电子化处理，上传医保信息系统。社区卫生服务中心要充分发挥家庭医生签约服务作用，及时跟进监测“两病”患者治疗情况，积极主动为患者做好服务。
长期在外务工、异地居住的“两病”患者，应在参保地社区卫生服务中心登记管理，可持居住地定点医疗机构购药发票，回参保地医保经办机构按照规定报销。
合肥市完善城乡居民高血压糖尿病
门诊用药保障机制实施方案
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为贯彻落实党中央、国务院决策部署，完善我市城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障机制，减轻患者门诊用药负担，增强城乡居民的获得感、幸福感、安全感，根据国家医保局财政部国家卫生健康委国家药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）、安徽省医保局安徽省财政厅安徽省卫生健康委安徽省药监局印发《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》（皖医保发〔2019〕33号），结合我市实际，制订如下实施方案：
一、保障对象
参加我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的“两病”患者，需要长期服药干预控制的，全部纳入保障范围。
已纳入门诊特殊病保障范围的城乡参保居民，继续执行现行门诊特殊病政策，不再纳入本方案保障范围。
二、用药管理
（一）用药目录。最新版国家和省基本医疗保险药品目录中，直接用于降血糖、降血压的治疗性门诊用药，全部纳入“两病”门诊医保基金支付范围。
（二）药品使用。医疗机构应优先使用集中采购中选药品以及目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。
（三）处方管理。推动长处方制度，切实减轻患者负担，符合条件的患者最长可放宽到3个月。处方管理既要便民利民，又要避免重复开药，防止药品浪费和基金损失。
三、保障待遇
“两病”门诊不设起付线，设置报销限额和基金支付比例。
（一）报销限额。一个年度内，高血压、糖尿病患者发生的门诊药品费用，医保基金最高支付限额分别为360元、480元。
（二）支付比例。参保患者在定点医疗机构发生的政策范围内“两病”门诊药品费用，按照50％比例支付。使用的目录甲类药品和集中带量采购中选药品，医保基金支付比例再提高10个百分点。
（三）支付标准。“两病”门诊药品支付标准按照省医疗保障局公布的标准执行，医保基金根据支付标准按规定比例支付。
“两病”门诊药品费用不重复纳入普通门诊待遇保障范围。
四、结算办法（一）个人实时结算。参保患者发生的“两病”门诊药品费用，与医疗机构实行实时结算，患者个人只需支付个人承担的药品费用。
（二）医疗机构按月结算。医疗机构垫付的“两病”门诊药品费用，由医保经办机构与医疗机构实行限额下按月据实结算。
五、门诊管理
“两病”门诊用药实行基层医疗机构定点管理，参保居民持二级及以上医疗机构开具的诊断证明、经治医师开具的治疗方案及处方，在居住地社区卫生服务中心（含乡镇卫生院，下同）办理“两病”门诊登记建档和定点管理手续。建档下月起享受“两病”门诊医保待遇。
社区卫生服务中心应为符合条件的参保居民办理建档手续，录入患者相关信息，并将诊断证明、治疗方案及处方留存并进行电子化处理，上传医保信息系统。社区卫生服务中心要充分发挥家庭医生签约服务作用，及时跟进监测“两病”患者治疗情况，积极主动为患者做好服务。
六、保障措施
（一）强化组织协调。各县（市）区、开发区医疗保障部门要强化责任意识，加强统筹指导，跟踪工作进展，协调相关部门共同推进，确保城乡参保居民“两病”患者年内享受门诊用药医保待遇。
（二）加强协同配合。相关部门要密切配合、通力协作，共同推进“两病”门诊用药待遇保障、用药安全等各项工作的落实。财政部门要落实必要工作经费，保障工作开展。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，加强医疗服务行为监管，规范诊疗行为，确保药品合理使用。市场监管部门要加强药品质量管理，确保用药安全。
（三）规范管理服务。坚持预防为主、防治结合，落实基层医疗机构和全科医师责任，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。要完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。“两病”患者经治医师要严格按照诊疗规范，出具诊断证明，制订治疗方案，合理治疗、合理用药，为参保人员做好服务。
（四）完善监管体制。要健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，严厉打击欺诈骗保行为，引导患者合理诊疗。及时研究解决工作推进过程中出现的新情况、新问题，不断完善“两病”门诊用药保障机制。
（五）开展监测分析。建立监测分析机制，开展对“两病”就诊人数、人次、药品费用、政策范围内药品费用、基金支付费用等指标的统计分析。自11月份起，各县（市）区、开发区要定期报送统计分析报表，及时准确报送相关数据。
（六）营造舆论氛围。各地要充分利用广播、电视、微信公众号等多种媒体，结合“不忘初心，牢记使命”主题教育，深入基层和群众，加强“两病”门诊用药医保支付政策的解读宣传,特别是加强对参保惠者、医务人员的宣传和引导，营造良好舆论氛围。
合肥市医疗保障局
合肥市财政局
合肥市卫生健康委员会
合肥市市场监督管理局
2019年10月28日
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●倒计时一天！2019年度城乡居民基本医保参保缴费明天开始！（内附答疑手册）
主办单位 | 合肥市医疗保障局
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编辑| 王莉婷