医保百问百答（三）——居民医保篇②

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医保百问百答（三）

居民医保篇 ②

十一

问：大学生异地就医如何报销？

答：参保大学生异地就医由高校负责办理备案手续。学生向学校医保经办部门申请转诊或异地就医，学校医保经办部门备案上传市医保经办机构。

参保大学生放假、休学、外出社会实践活动等发生的异地就医费用，按我市相应级别定点医疗机构医保支付标准执行。

大学生异地就医前、就医中办理备案手续的，可以联网直接结算；未提前办理备案手续的，医疗费用先由个人垫付，医疗终结后，携带出院小结、费用明细清单、住院医疗费用发票等材料向学校医保经办部门申请，由学校医保经办部门到市医保经办机构办理报销手续。

大学生因病休学期间办理慢性病门诊治疗手续的，可在居住地选择定点医疗机构作为慢性病门诊医疗机构。

十二

问：参保居民普通门诊如何报销？（不含大学生）

答：参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用，结账时凭身份证（户口簿）在定点医疗机构直接结算。居民医保基金按下列规定执行：

（一）基层普通门诊。参保居民在参保地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站）发生的普通门诊费用，医保基金按照60%比例支付，单次最高支付限额分别为50元、20元，年度基金累计最高支付150元/人。

（二）大额普通门诊。在参保地二级及以上医疗机构发生的门诊医疗费用（不含慢特病门诊以及健康体检、疫苗等不属于医保支付范围的费用），单次达到200元且年度累计超过500元的，超过部分医保基金按照60%比例支付，年度基金累计最高支付2000元/人。在市内跨县（市）域发生的大额普通门诊费用，医保基金支付比例降低10个百分点。

十三

问：大学生普通门诊费用如何报销？

答：在校大学生普通门诊统筹资金按照50元/人标准由学校统筹包干使用，不再享受基层普通门诊和大额普通门诊待遇。学校按学年进行保障（制定本学校门诊报销政策），大学生可具体咨询本人所在高校。

十四

问：居民“两病”门诊是什么？如何办理？

答：参保居民单纯患有“高血压、糖尿病”，未达到门诊慢特病标准但需要长期治疗的，可申请纳入“两病”门诊用药保障。

参保居民“两病”患者在居住地基层医疗机构“一站式”办理“两病”门诊用药保障登记和规范化建档管理，自建档下月起享受“两病”门诊用药保障待遇。

十五

问：居民“两病”门诊如何报销？

答：“两病”门诊定点在基层医疗机构的，不设起付线，医保基金比例为基层医疗机构70%，定点在其他医疗机构的，起付线按该医疗机构住院起付线计算（一个年度计算一次），医保基金支付比例60%。使用国家、省和市集中带量中选药品的，中选药品基金支付比例提高5个百分点；家庭医生签约患者定点在基层医疗机构的，基金支付比例提高5个百分点。

高血压患者年报销限额为360元，糖尿病患者年报销限额为480元。

十六

问：参保居民住院起付标准（门槛费）有减免吗？

答：有。①参保学生、18周岁及以下居民住院起付线减半。②白血病、恶性肿瘤（放化疗、靶向治疗、免疫治疗）、脑瘫康复、慢性肾衰竭（尿毒症期）、精神障碍（重性）5类特殊慢性病需要分疗程间段多次住院患者，在同一医疗机构住院的，一个年度内只计算一次起付费用。（此条规定，参保职工也享受）③实行双向转诊的，免除上转首次及下转第二次住院起付费用。

十七

问：参保居民住院“保底报销”吗？

答：住院起付标准以上符合规定的医疗费用实行保底报销，报销比例为45%。（异地住院保底报销从相关规定）

十八

问：参保居民大病保险封顶吗？ 

答：大病保险不设置封顶线。但对在本市连续参保不满三年的非本市户籍参加居民医保人员（不含在校大学生），设置30万元的年度支付限额。

十九

问：新生儿住院医疗费用如何享受追溯报销？

答：出生之日起三个月内参保缴费的，自出生之日起享受参保年度医保待遇。未在定点医疗机构直接结算的新生儿费用可以手工报销，需携带有效身份凭证、婴儿出生医学证明、疾病诊断和费用支出材料(含病历、处方、医疗费用发票、出院小结、医用材料产地信息、费用明细清单等)、患者本人银行卡到参保地医保服务大厅办理申报。

二十

问：参保居民生育可以报销吗？

答：可以。不分顺产、剖宫产，定额补助1200元，多胞胎与单胞胎补助标准相同。未成活胎、流产不补助。

百问百答合集

主办单位 | 合肥市医疗保障局

编辑| 邓奇

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