PD-1免疫不良反应后能否再用？
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作者 小白 审校 VIP说
以PD-1/PD-L1为代表的免疫检查点抑制剂(ICIs)目前广泛应用于恶性黑色素瘤、肺癌、头颈鳞癌等多种实体瘤及霍奇金淋巴瘤等。ICIs在临床获益的同时，也伴随着免疫治疗相关不良反应(irAEs)。IrAEs治疗恢复后重启免疫治疗是常见的一种临床方案，但其具体获益及安全性如何，目前尚无标准答案。通过以下文献解读，可以探讨一二。
美国凯特琳癌症中心对482例接受PD-1/PD-L1抑制剂单药或联合抗CTLA-4治疗的NSCLC患者进行回顾性分析，其中68例(14%)因出现irAEs而中断治疗(主要原因包括肺炎(19%)、结肠炎(17%)、皮疹(16%)和肝酶异常(10%))，其中38例(56%)经处理后重启免疫治疗，30例(44%)停止免疫治疗。5例患者在重启免疫治疗后出现客观缓解，占首次治疗无应答者(26例)的19%；停止免疫治疗组有2例患者出现客观缓解，占首次治疗无应答者（22例）的10%。
首次治疗无应答者，重启免疫治疗无论在OS还是PFS上较停止治疗均更有优势；
首次治疗已获应答者，重启免疫治疗和停止治疗在OS和PFS上无明显差异；
总结:如果初始免疫治疗已经起效，疗效将会持续，重启免疫治疗似无必要；对初治时无应答的患者重启免疫治疗则可能会带来临床获益。
重启免疫治疗后，约一半左右的患者会再次出现irAEs, 初次发生irAEs到重启免疫治疗的中位时间为32天(范围:7-177天)；重启免疫治疗的时间和复发/新发irAEs率之间无明显关系，且大部分复发/新发irAEs是温和且易控制的(≤2级占58%)，但有2例发生死亡；
重启免疫治疗后复发/新发irAEs的级别与初次治疗irAEs时的分级无明显关系。
重启免疫治疗后复发/新发irAEs在初次治疗irAEs需要住院的病人及初始免疫治疗时有客观反应的病人中更为常见。
总结:整体而言，重启免疫治疗在安全性上是温和且可控的。但在初始免疫治疗时达到客观反应的患者不建议重启免疫治疗，初次治疗irAEs需要住院治疗的患者谨慎重启免疫治疗。
irAEs中断免疫治疗后重启免疫治疗，必须小心谨慎，针对具体病例分析临床获益及风险，决定是否重启免疫治疗。如果irAEs再次发作，应永久终止使用该类免疫治疗药物。如何把握原则，CSCO《免疫检查点抑制剂相关的毒性指南》建议如下:
1.如果既往出现过重度或威胁生命的irAEs，尤其是G3~G4级的心脏、肺和神经毒性，必须永久停止此类免疫治疗。
2.irAEs完全控制或≤G1时，可以重启免疫治疗。应尽量选择不同类型的免疫治疗药物（如将CTLA-4抑制剂改为PD-1/PD-L1抑制剂）。
3.重启免疫治疗时，因不同器官具体注意事项不同，请专科医生会诊评估。
附重启免疫治疗专家推荐:
参考文献
1. Fernando C. Santini, Hira Rizvi，et al. Safety and Efficacy of Retreating with Immunotherapy After Immune-Related Adverse Events in Patients with NSCLC.Cance Immunol Res,2018,6(9):1093-1099
2. CSCO 《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》
1.肺癌数据卡
2.消化肿瘤数据卡
3.鼻咽黑瘤数据卡
4.泌尿肿瘤数据卡
5.妇瘤数据卡
二、如何选择PD-1 1.究竟哪个PD-1性价比高？三、免疫治疗面面观系列 1.免疫治疗面面观之肺癌 2.免疫治疗面面观之肝癌 3.免疫治疗面面观之胃癌 4.免疫治疗面面观之食管癌 5.免疫治疗面面观之尿路上皮癌 6.免疫治疗面面观之鼻咽癌 7.免疫治疗面面观之黑色素瘤四、免疫治疗不良反应系列 1.免疫性心肌炎知多少? 2.免疫性肺炎知多少？ 3.免疫相关性肝炎知多少？ 4.免疫抑制剂超进展知多少？ 5.免疫治疗相关不良反应中如何巧用激素？扫码关注最新动态
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