我见丨新监管框架下的保险公司健康管理服务

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2018年3月2日，保监会颁布《保险公司股权管理办法》，其中第五条规定：“中国保监会鼓励具备风险管理、科技创新、健康管理、养老服务等专业能力的投资人投资保险业，促进保险公司转型升级和优化服务。”可见，新的部门规章明确表态支持、鼓励具备健康管理专业能力的投资人投资保险业，成为保险公司的股东。

事实上，国家对保险业与健康产业的跨界融合一直持支持和鼓励态度。

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政策利好

2013年9月28日，国务院下发《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》，提出发展健康服务业的主要任务包括：“发展多样化健康保险服务。建立商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作的机制，加强对医疗行为的监督和对医疗费用的控制，促进医疗服务行为规范化，为参保人提供健康风险评估、健康风险干预等服务，并在此基础上探索健康管理组织等新型组织形式。鼓励以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构开展各类医疗保险经办服务。”

现行《健康保险管理办法》（中国保险监督管理委员会令2006年第8号）第十条规定：“保险公司经营费用补偿型医疗保险,应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作,加强对医疗服务成本的管理,监督医疗费用支出的合理性和必要性。保险公司与医疗服务机构和健康管理服务机构之间的合作,不得损害被保险人的合法权益。”

2017年11月15日，保监会发布了《健康保险管理办法（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》），特别在第六章中以专章形式规定了健康管理服务与健康保险合作的相关内容。《征求意见稿》第五十二条规定“保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。”第五十三条规定：“保险公司开展健康管理服务的，有关健康管理服务内容可以在保险合同条款中列明，也可以另行签订健康管理服务合同”。

2018年3月2日颁布、4月10日即将施行的《保险公司股权管理办法》第五条规定：“中国保监会鼓励具备风险管理、科技创新、健康管理、养老服务等专业能力的投资人投资保险业，促进保险公司转型升级和优化服务。”

从以上规定，我们可以看出国家对健康管理服务发展持积极态度，不仅鼓励具备健康管理专业能力的投资人投资保险业，成为保险公司的股东；同时鼓励具有健康管理背景的股东发挥其股东优势，支持保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，推动健康保险升级发展。

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健康保险的高速发展

近年来，健康保险一直高速发展。2012-2016年，健康保险保费收入的年均复合增速高达42.3%，远远高于人身险的其他两大险种——寿险（14.9%）和意外险（17.5%）的增速水平，并且同比增速呈现出逐年提升的态势。2016年，健康保险保费收入同比增长67.7%至4042.5亿元，在人身险的占比升至18.2%，较2011年的7.1%大幅上升了11.1个百分点。2017年1季度，健康保险保费收入1599.8亿元，同比增长36.9%，增速维持在高位。

健康保险高速发展的同时，保险公司却越来越认识到，客户需要的不仅仅是经济补偿式的保障，更需要的是风险发生前后更便捷更优质的健康管理服务。因此，保险公司想要守住稳步增长的健康保险业务规模，同时打赢健康产业争夺战，必须转向提供“健康保险+健康管理服务”的多元化服务。

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健康管理服务与健康保险产品模式现状

目前，保险公司与第三方机构合作开展健康管理服务，主要分为以下几种类型：

1.将健康管理服务嵌入保险合同中，服务费用计入保险费，保险人再与第三方结构结算。保险人与投保人在保险合同中约定，被保险人可以享受由保险人指定的第三方机构提供的相关健康管理服务，由此产生的服务费用计入保险费之中，保险人再与第三方机构统一结算。

例如，某人寿保险公司开发的糖尿病保险“甜蜜人生”，其保险条款中明确约定为客户提供“血糖的监测及管理服务”和“电话医生服务”。

例如，目前大热的海外医疗保险，其保险条款中一般都会明确约定为客户提供“第二诊疗意见”和安排海外就医服务。

值得注意的是，在该模式中，健康管理服务分摊的成本不得超过净保险费的20%；超出20%的，应当单独定价，不计入保险费，并在保险合同中明示健康管理服务价格。（《健康保险管理办法（征求意见稿）》第十五条）。

2.健康管理服务在保险合同外另行约定，服务费用由保险公司承担并向第三方机构结算。保险人与投保人在保险合同之外另行约定，被保险人可以享受由保险人指定的第三方机构提供的相关健康管理服务，由此产生的服务费用不计入保险费，投保人也无需在交纳保险费之外另行支付其他费用，服务费用由保险公司自行支付给第三方机构。（当然，此种模式在目前严监管的情势下，可能被认为是给予保险合同以外的利益。）

例如，部分保险公司会为达到一定标准的客户免费提供 “就医绿通服务”。“就医绿通服务”是保险公司为了解决当前普遍的就医难问题开发的一种服务，一般包括住院安排、手术安排、导诊服务。

3. 健康管理服务在保险合同外另行约定，服务费用与保险费由投保人分别支付给第三方机构与保险人。保险人与投保人在保险合同之外另行约定，被保险人可以享受由保险人推荐的第三方机构提供的相关健康管理服务，由此产生的服务费用不计入保险费，而由投保人或被保险人在交纳保险费之外另行支付给第三方机构，投保人或被保险人自行与第三方机构统一结算。

例如，部分保险公司会为客户提供第三方服务机构相关产品的链接或引入窗口（一般视为对相关健康管理产品的宣传）。但需要注意的是，如果保险公司为第三方服务机构推荐相关健康管理服务产品时收取了佣金或推荐费，因涉及保险公司从事代理销售相关健康管理产品的经营活动，理论上需要事前经过保监会审批对保险公司的经营业务范围进行变更。

上述几种业务模式在实务中均有使用，各保险公司一般会结合不同的业务需求选择不同业务模式。目前，《保险公司股权管理办法》已经明确保监会鼓励具备健康管理专业能力的投资人投资保险业，成为保险公司股东，这必将助力保险公司健康管理服务业务的发展。

新的《健康保险管理办法》也将会对健康管理服务做出进一步规范和要求。相信未来在政策推动和监管支持下，保险产品的健康管理服务将迎来升级发展的春天。

詹梦颖

安杰律师事务所律师

张 凯

安杰律师事务所律师

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