《金匮要略》下法临证应用
所谓下法，属于中医治疗实证，特别是中西医结合治疗急腹症常用之法。下法是指通过荡涤肠胃，泻下大便，使停留于肠胃的宿食、燥屎、实热、冷积、瘀血、痰结、水饮等从下而出，以解除疾病的一种治疗方法。具有攻下积滞，泻热存阴，攻瘀逐水等作用。适应于热盛化燥，肠胃积滞，寒实内结，蓄水蓄血等里实之证。仲景先师对下法的运用较为重视。现将《金匮要略》中有关下法的主要内容作一简要探讨，请同仁参阅斧正。
01
寒 下 法
《金匮要略》痉湿暍病篇第十三条：“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚孪急，必齘齿，可与大承气汤。”表证失于开泄，邪气内传，郁于阳明，热盛灼筋，亦致痉病，里热壅盛，所以胸部胀满，热盛劫烁津液。柯韵伯所说：“不燥不成痉”即云此理。要使得燥实现象不继续发展，就须保留病人本身津液。此时，若阳明里热不除，则津液难存，其筋脉亦难舒缓，故可与大承气汤通腑泄热，急下存阴以解其痉。
“可与大承气汤”意在提示审慎运用，并非定方，临证必须辨证施治，而总以顾护津液为要，实为治痉重要原则。《金匮要略》辨证用药，有一定法则，仲景不泥证用药，有时提出两种不同方法，供选择，譬如本篇第二十二条“风湿脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。主之者，方证切合，毫不犹豫，即所谓定法，而本条“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。”可与者，己含有酙酌之意。又如《金匮要略》胸痹心痛短气病篇第五条“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤主之”一症两方，通补殊意。又如《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第十七条“夫短气有微饮。当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”，这是说明利小便是共同目标，而如何能达到这个目标，应当考虑采取何种手段，是健脾以行水？还是温肾以化水？再如第二十三条“病溢饮者。当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之”，同样情形，在同一目标下，要选择更合适的方药，不能拘泥于一病一方。
《金匮要略》腹满寒疝宿食病篇第十三条：“腹满不减。减不足言，当须下之，宜大承气汤。”条文中“腹满不减”，是形容腹部胀满没有减轻的时候，此腹满乃里实证，系气滞与燥屎内结所致，即实证，当用大承气汤攻下里实。若有时虽有减轻，但也“不足言”亦即微不足道，“不足言”是否定腹满有减轻之意。与前句“不减”之肯定词相对，在于加强实证的辨证。“减不足言”与第三条“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”相对照，是一虚一实的辨证法，必须认识清楚，才能对其条文有正确理解。
02
温 下 法
《金匮要略》腹满寒疝宿食病篇第十五条：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”本条是论述寒实内结的腹满证治，所谓寒实，即滞积属于寒者，多因素体虚寒阳气不运，积滞内停所致，胁腹疼痛，大便不通，脉象紧弦，正是寒实内结证候。非温不能散其寒，非下不能去其积，所以当用温下法，本条文字虽全无大便不通字样，但指出“以温药下之”可知有大便不通之症，此即属“证从方略”或曰“寓证于方”之例，大黄附子汤属温下之法，方中用大黄泻下通便，附子、细辛温经散寒，并能止痛，说明本条所寓之大便不通，是由寒实内结所致。
03
润 下 法
《金匮要略》五脏风寒积聚病篇第十五条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”本条是论述脾约的证治，所谓脾约，是指因脾的功能受胃热津伤的约束，既不能为胃行其津液，也不能传输水津上归于肺，由于水津不能四布，胃热盛而脾阴弱所产生的大便燥结小便短数之证。意谓弱者为强者所约束，故称脾约。趺阳候脾胃之气，其脉浮而涩，浮是举之有余，为阳脉，主胃热气盛，表示胃阳实，胃气强，涩是按之滞涩而不流利，为阴脉，主脾脏津液不足，表示脾阴虚。脾阴不足，则不能为胃行其津液而偏渗于膀胱，水只向下行，所以小便数，则肠道失润，胃热气盛，则胃阴为其所伤，膀胱为其所迫，故有大便干结，小便短数而黄之症。此即胃强脾弱的脾约病，治宜治热润燥，缓通大便之麻子仁丸。方中以麻子仁，杏仁润燥滑肠，芍药敛阴和脾：大黄、枳实、厚朴泄热导滞攻下通便，以蜜为丸意在甘缓润下，阳明燥热得泄，大阴津液得滋则脾约可愈。
04
逐 水 法
《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第二十一条：“脉沉而弦者，悬饮内痛。”第二十二条：“病悬饮者，十枣汤主之。”悬饮证候，以胁下支满，痛引缺盆，为其主证，脉沉为病在里，弦脉主饮主痛，悬饮是饮邪留伏于胸胁之间，病在于里。故脉见沉弦，胸胁牵引而痛。
《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第三十二条：“咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。”第三十二条：“夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤”。咳家，是指长期咳嗽患者，水为阴邪，弦为阴脉，故脉弦为饮脉（为有水）。若久咳而见弦脉，则知痰饮为患无疑，其咳是由膈间或胸胁停水，水饮射肺所致。斯证其标在肺，其本为饮，所以条文说“为有水”，饮邪不去，则其咳不愈，饮邪结实，又非攻不去，宜用十枣汤攻逐水饮。饮去则肺气宁而咳嗽自愈。
《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第二十九条：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。己椒苈黄丸方：防己、椒目、葶苈、大黄各一两。上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液，渴者加芒硝半两。”本条是论述痰饮腹满证治，由于水走肠间，饮邪结聚于肠，故腹满，饮结则气阻，水气不能蒸化津液，津不上承，故口舌干燥，从导致腹满的原因分析，如为虚寒腹满，则很少有口舌干燥之证；如为实热腹满，又往往有口渴引饮之症，仲景恐人误诊，续以“此肠间有水气”一句，突出本病主因是由于停水，饮邪结实之证，法宜攻逐，故治以己椒苈黄丸。方中防己去水湿，椒目下水气，两药合用，辛宣苦泄，导水从小便而去，葶苈开上窍，大黄通地道，合用则攻坚逐壅，使肠间水气从大便而出。服法为每服一丸，一日三服，是采用小剂的方法，服后水去阳通，脾气转输，津液自出，故方后云“口中有津液”，此乃饮去病解之证，为好转现象。若服药后反加口渴，则为饮邪之结实不能破除，且有郁热内结，饮阻气结更甚，故治当加芒硝软坚破结，以加重破坚之力。（来源：中国中医药报， 作者：山东省枣庄市峄城区中医院 朱文元）
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