治疗小儿咳嗽应固护阳气

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小儿体质特点

《黄帝内经·灵枢》逆顺肥瘦篇：“婴儿者，其肉脆、血少、气弱。”小儿气血脏腑、骨肉筋脉都处于娇嫩状态，生理功能尚在发育当中，生长迅速，与成人有许多不同。《颅囟经·脉法》：“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散也。”《医学正传·小儿科》：“夫小儿八岁以前曰纯阳，盖其真水未旺，心火已炎，故肺金受制而无以平木，故肝木常有余，而脾土常不足也。”《温病条辨·解儿难》：“小儿稚阳未充，稚阴未长也。”首次将小儿称为“稚阴稚阳”之体。由于脏腑娇嫩，生理功能尚不十分健全，易受喂养状况、环境因素影响，寒热虚实变化明显。《万氏家藏育婴秘诀》：“五脏之中肝有余,脾常不足肾常虚,心热为火同肝论,娇肺遭伤不易愈。”《医学衷中参西录》：“盖小儿虽为少阳之体,而少阳实为稚阳。”总体来说，小儿体质特点包括：肝常有余，心常有余，肺常不足，脾常不足，肾常不足。

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小儿咳嗽特点

当外邪入侵小儿身体时，容易伤及肺、脾、肾，并且”易感易变，易虚易实。在治疗的过程中，应当重点在祛邪的基础上补益脾肺。由于小儿身体发育的特殊性，特别是5岁以下的小儿多不会咳痰动作，常使痰液潴留气管，反复吸入，以致咳嗽频作，甚至痰鸣喘息，不得躺卧，更有甚者导致憋闷、口唇青紫，古有探吐导痰之法，但是现在基本已经废弃。医院多给予雾化，效果差强人意，更予以输液抗炎，导致闭门留寇，外邪深伏，以致脾胃俱伤，病情迁延，体质更伤，势必病情反复，如此恶性循环，遗害深矣。

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儿科特点

古代医家将小儿科称为“哑科”，认为小儿病最难治。这就是哑科的难处，第一，问不清。第二，小儿好动，很难安静摸脉。这就要求儿科医生有特别强的耐心及责任心。

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体会

笔者从事中医儿科工作多年，深感儿科医生之不易，特将治疗小儿咳嗽感悟略述如下，如有谬误，敬请指正。首先要注意固护小儿阳气。小儿为“纯阳之体”但又是“稚阳”，现在人们的生活环境、食物当中寒凉太过，加上医院每每输液、抗生素等的使用更让小儿阳气受伤匪浅，因而在小儿咳嗽治疗过程中，尤其要注意固护阳气。与此同时又会面临小儿外感容易寒热虚实变化的问题，小儿病变迅速，易化火化热，因而要特别小心用药的寒热配伍，甚至要求用药须要有预见性，根据小儿个体情况合理调整药物的寒热配伍，这也就要求医者要熟悉病程发生发展过程，对每种邪气对不同体质小儿影响程度有个预判。最后是用药要照顾脾胃，小儿“脾常不足”，现在物资丰足，小儿于家庭都是宝，少有饮食缺乏者，大多是有积滞，日久耗伤脾胃，因而小儿咳嗽，尤其是久咳、反复咳嗽者，要注意“土不生金”的因素。

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验案举隅

案一

2019年10月16日来诊：张某，3.5岁，反复咳嗽3个月。经过儿童医院抗菌消炎、雾化吸入等治疗后好转，但稍不注意又反复，现白天咳嗽多，有痰难咯出，活动时明显，鼻塞，纳眠可，二便调。查：一般可，咽稍红，双扁桃体Ⅱ度肿大，鼻黏膜淡白，可见鼻痂，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。舌淡红，苔薄白腻，脉沉弦滑。

处方：生麻黄4g，炒杏仁（后下）8g，生石膏（先煎）10g，前胡10g，川贝4g，炙百部10g，炙紫苑10g，炒莱菔子15g，苏子10g，地龙6g，茯苓15g，炙甘草10g。6服，水煎服。

2019年10月24日二诊：药后咳嗽明显好转，偶尔咳嗽，偶有鼻塞，纳眠可，二便调，查：一般可，双扁桃体Ⅰ度，鼻黏膜淡红，可见少许鼻痂，心肺（-）。舌淡红，苔薄白，脉弦滑有力。

处方：白芷10g，炒杏仁（后下）8g，前胡9g，炙百部10g，川贝母3g，炒莱菔子15g，蝉蜕6g，芦根15g，炒枳壳10g，柴胡6g，炙甘草10g。7服，水煎服。

该患儿反复咳嗽，多次于医院抗菌消炎、雾化吸入等治疗，症状可以缓解，但不日又反复，首诊给予麻杏石甘汤加味，症状明显好转，二诊随病情调整用药，2次而愈，至今1月余，随访未再复发。

案二

2019年9月28日首诊。患儿林某，5岁，咳嗽2天，有痰，白天基本不咳，夜间咳甚，纳眠可，大便干，日2次，舌淡红，苔白厚腻，脉弦滑细。

处方：生麻黄4g，炒杏仁（后下）8g，生石膏10g，前胡10g，炙百部10g，川贝母4g ，炒莱菔子15g，蝉蜕6g，焦神曲15g，炒枳壳15g，生苡仁15g，炙甘草10g。4服，水煎服。

该患儿外感后咳嗽，用药寒温兼顾，既固护小儿阳气，又防外邪化热，兼顾脾胃，4服药痊愈。

按：咳嗽病因复杂，古有“五脏六腑皆令人咳”，临床表现也纷杂难辨，作为“哑科”医生，小儿病最难治，然而小儿生机旺盛，病变迅速，用药恰当，痊愈也最为迅速。笔者体会首当要注意的就是“固护阳气”，其次对疾病进展有预测，预先切断传变途径，三是注意保护脾胃，在此基础上组方立法要不拘一格，“有余者泻之，不足者补之”，临床随证运用诸法，效果显著。（来源：中国中医药报，作者： 孔伯华名家工作室  倪玉婷）

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