其他
大数据报告：意外险拒赔应对指南
The following article is from 福建泽良律师事务所 Author 保险团队
“
随着社会经济环境加速变迁，生活工作方式日益丰富，社会公众所面临的意外风险和安全隐患不断增加。无论是传统建筑、制造行业，还是新兴的快递、外卖行业，意外事故发生率始终居高不下。意外伤害保险的普及虽然为万千家庭提供了一层保障，但问题也随之而来。相对于普通人，保险公司家大业大，处于事实上的优势地位，不仅拥有强大的法务团队，还具有丰富的保险拒赔经验，一旦案件稍微存在争议，往往就不会轻易赔付。这也导致了近年来的意外伤害保险合同纠纷案件迅速增加，成为涉诉案件量最高的几种保险案件之一。事实上，保险拒赔并不可怕，法治社会之下，我们完全可以通过法律途径，维护自己应有的权利，争取应得的赔偿。
编者团队通过分工合作，由合伙人选定方向、内容和范围，由执业律师、实习律师分别进行案例检索，制作可视化图例，针对保险拒赔的具体原因进行分析，并附上对应的典型案例，给出专业律师意见。
最终耗时一个月，通过对2017年1月1日至2021年11月15日福建省审理意外伤害保险合同纠纷的104件案件进行数据分析，管中窥豹般分析整合其中的裁判文书，提出法律风险和对应建议，希望对面临意外险合同纠纷的公民、企业及律师同行有所帮助。
”
目录
一、前言二、大数据报告来源 三、检索结果 四、法院裁判规则及律师分析建议 1. 伤残等级的鉴定标准不符合保险合同约定 2. 不属于意外受伤（不属于保险责任）3. 损失补偿原则，不得重复获赔4. 被保险人无证驾驶发生意外5. 被保险人醉酒状态下发生意外6. 被保险人死亡，家属拒绝尸检 7. 被保险人的职业类别不符合保险约定范围 8. 被保险人驾驶的车辆未年检，发生意外 9. 被保险人高空作业摔伤 10. 被保险人被宣告死亡 11. 保险期限届满，工程尚未竣工，发生意外伤害 12. 被保险人的伤残等级为七级以下 13. 保险赔偿权益转让，受让人获利 14. 投保人将被保险人从名单中删除、替换 五、保险的提示、说明义务 六、总结文 | 黄思君 泽良律师事务所主任
陈海云 泽良律师事务所高级合伙人
俞旸 泽良律师事务所执行主任
蔡函纬 泽良律师事务所研究员
朱欣怡 于菲菲 泽良律师事务所律师助理
来源 | 福建泽良律师事务所
- 1 -大数据报告来源
裁判时间：2017年1月1日-2021年11月15日案例来源：中国裁判文书网案由：意外伤害保险合同纠纷地域：福建省文书类型：判决书案件数量：104件（检索得到一审案件113件，二审案件54件，排除重复案件、历审部分案件、内容明显无关的案件，最终得到有效案件104件）数据采集时间：2021年11月15日
- 2 -检索结果
2017年1月1日至2021年11月15日期间的意外伤害保险合同纠纷案件中，龙岩市案件量最多为30件，莆田市和厦门市案件量最少皆为4件。究其原因，在于龙岩市部分县区的政策导向下，大量学生和家庭集体购买了“学生、幼儿意外伤害保险”和“计划生育家庭意外伤害保险”，从而导致案件量较多。
在104件案件中，法院判决保险公司赔偿（包括部分赔偿）的案件有76件，占比约73%；判决保险公司不承担任何责任的案件为28件，占比约27%。整体来看保险公司赔付率较高，主要在于意外伤害保险是社会群体面对意外事故的一个保障与救济，法院对于保险公司的拒赔理由也会进行较为严格的审查。
通过阅读、分析案件，笔者归纳了14个保险公司拒赔理由，下文将以各理由的案件数量为顺序，对每一个拒赔理由进行具体研究分析，并提出法律风险和对应建议。
- 3 -法院裁判规则及律师分析建议
1. 伤残等级的鉴定标准不符合保险合同约定
① 数据分析
保险公司拒赔理由为“鉴定标准不符”的案件共有23件，法院判决保险公司赔偿的有21件，支持保险拒赔的有2件。
② 争议焦点
在意外险拒赔案件中，保险条款约定的鉴定标准通常为《人身保险伤残评定标准》，而该标准是所有评残标准中最为严苛的。例如，胸锥体压缩性骨折适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评残可达九级伤残，若适用《人体损伤致残程度分级》评残为十级伤残，若适用《人身保险伤残评定标准》评残则达不到伤残等级。因此，适用哪一鉴定标准直接决定了意外险能否赔偿，以及赔偿金额的高低，也并非只能适用保险条款约定的最严苛的标准来评定伤残等级。
③ 判赔典型案例
案例一
【案例索引】（2021）闽0824民初279号
【裁判观点】《人体损伤致残程度分级》，自2017年1月1日起施行。司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》”。其实，《人体损伤致残程度分级》是对各部门、各行业评定标准的整合，两者并不矛盾，甚至后者要求更高、更严。
案例二
【案例索引】（2018）闽0824民初2315号
【裁判观点】关于伤残评定标准适用问题，被告公司主张以保险合同的约定适用《人身保险伤残评定标准》定残，但该评定标准系中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布，属行业规定；而最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部（二院三部）于2017年1月1日发布实施的《人体损伤致残程度分级》属司法解释性文件，其效力高于《人身保险伤残评定标准》评定标准，因此，邓某（原告）申请以《人体损伤致残程度分级》标准定残，且被鉴定为十级伤残，并无不当。
案例三
【案例索引】（2018）闽0824民初972号
【裁判观点】原告提供《福建闽西司法鉴定所司法鉴定意见书》依《人体损伤致残程度分级》之规定作出，应当确认合法有效。被告提供中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，该标准已被《人体损伤致残程度分级》取代，被告主张适用《人身保险伤残评定标准》定残，本院不予采纳。
④ 拒赔典型案例
【案例索引】（2020）闽0627民初1013号
【裁判观点】保险条款中明确载明“保险人按照《人身保险伤残评定标准及代码》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”，该条款仅是对保险人支付保险金额的一个等级划分，并未减轻或免除保险人在承保范围内应承担的责任，不属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款中的“免除保险人责任的条款”。且保险人将保险金给付比例与人身保险伤残程度等级相对应，避免了被保险人伤残程度无论轻重均得到等额赔偿的情况，符合《中华人民共和国保险法》第十一条“遵循公平原则确定各方的权利和义务”的精神。
⑤ 律师分析及建议
意外险发生的原因包含了交通事故、工伤、自己摔伤等，一般情况下交通事故责任纠纷适用的定残标准为《人体损伤致残程度分级》，工伤纠纷适用的定残标准为《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》。经过对上述案例研究发现，既存在交通事故适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评残得到法院支持的案例，也存在工伤适用《人体损伤致残程度分级》评残得到法院支持的案例。并没有统一标准，适用上较为混乱。 大部分的法院并没有支持保险公司按照《人身保险伤残评定标准及代码》鉴定的主张。反而支持被保险人适用《人体损伤致残程度分级》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的标准来鉴定，因此被保险人可选择对自己比较有利的鉴定标准来评定伤残等级。 想要适用更为有利的定残标准，要通过法院诉讼的方式，且保险公司必然以鉴定标准不符合保险合同的约定来拒赔。提供下列思路应对保险拒赔：
保险合同中评定伤残等级标准条款属于免责条款，保险公司是否履行提示及说明义务，包括投保单是否签字盖章、鉴定标准全文是否送达投保人等。 《人身保险伤残评定标准》是由中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布，属行业规定，而最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部（二院三部）于2017年1月1日发布实施的《人体损伤致残程度分级》属司法解释性文件，其效力高于《人身保险伤残评定标准》评定标准。 《人体损伤致残程度分级》是对各部门、各行业评定标准的整合，包含了对《人身保险伤残评定标准》的整合。
意外险一般计算公式为保险金额乘以伤残系数，而（2020）闽0722民初1712号案例支持了人身损害赔偿标准的计算公式，即人均可支配收入*20年（60岁以上则多一岁少一年）*伤残系数。如果能够按照这样的标准计算，即使购买的保额低，也能得到较高额的赔偿，值得尝试争取。
① 数据分析
保险人拒赔理由为“不属于意外受伤”的案件共有23件，其中法院判决保险赔偿的有12件，判决保险承担部分责任的有4件，判决保险不承担责任的有7件。
② 争议焦点
保险合同条款约定的意外伤害，指“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。司法实践中存在自身疾病受伤、死亡，或者猝死原因难以查明的情形，也存在意外伤害和自身疾病竞合的情形。原告有初步举证的义务，因此保险通常以原告所提供证据无法证明事故属于保险责任来拒赔。
③ 判赔典型案例
案例一
【案例索引】（2019）闽0425民初542号
【裁判观点】 关于陈兴柒的死亡是否属于合同约定的意外身故还是属于自身疾病身故的问题？三明市第一医院的出院记录及本院作出的（2018）闽0425民初1889号民事判决书认定的事实可以证实：2017年1月26日下午，陈兴柒在家摔倒导致右侧基底节出血破入脑室、蛛网膜下腔及术后再出血、3级高血压（极高危）等，后因脑出血病发抢救无效死亡。该事实可以认定陈兴柒的身故系由于意外摔倒诱发高血压死亡，属合同约定的意外身故。
案例二
【案例索引】（2019）闽0881民初2088号
【裁判观点】福建南方司法鉴定中心作出[2019]病鉴字第106号鉴定意见书：官幼妹生前患有高血压及慢性阻塞性肺疾病，继发肺肾功能不全，终因呼吸循环衰竭而死亡。交通事故损伤致机体活动减少，免疫力降低，对病程迁延存在一定关联性。其参与度约为25%±5%。因此，官幼妹的死亡的系多因一果，依法认定交通事故损伤与死因之间存在参与度25%。
案例三
【案例索引】（2020）闽0304民初2984号
【裁判观点】结合傅某、傅建荣、傅玉烟出具的福建科胜司法鉴定所法医病理司法鉴定意见书认定，该交通事故并非直接导致傅礼死亡的原因，但也有一定的关联，傅礼的死亡情形并非全部在保险范围内，故本院华安财险莆田公司的抗辩有理部分予以支持。现傅某、傅建荣、傅玉烟请求华安财险莆田公司支付人身意外伤害保险金420000元，本院酌情予以调整为42000元。
④ 拒赔典型案例
【案例索引】（2020）闽0824民初1988号
【裁判观点】钟锦华因病入住武平县医院治疗，其在住院期间死亡，武平县医院住院病案首页、入院记录、死亡记录中均记载钟锦华的死亡原因为猝死（不明原因），其死亡原因不属于保险合同约定的保险金赔偿范围，故原告主张由被告赔偿意外身故保险金的请求，本院不予支持。
⑤ 律师分析及建议
明确属于保险责任的意外事故发生后，应当及时向保险公司报案，配合调查。同时应积极举证事故发生经过，比如及时报警、证人作证等。 因意外诱发自身疾病死亡的情形，有的法院支持属于意外险全额赔付，有的法院仅参照鉴定机构出具的参与度来认定赔付比例，实践中不同律师开庭效果截然不同。
3. 损失补偿原则，不得重复获赔
① 数据分析
保险人拒赔理由为“补偿原则，不得重复获赔”的案件共有21件，法院判决赔偿的有21件。
② 争议焦点
意外险合同条款通常会约定“发生保险事故时，如果被保险人的损失在有相同保障的其他保险项下也能够获得赔偿，则本保险人按照本保险合同的赔偿限额与其他保险合同及本保险合同的赔偿限额总和的比例承担赔偿责任”，保险公司以此拒赔，并且扩大到第三人侵权（交通事故、故意伤害等）的情形，是否有依据？
③ 判赔典型案例
案例一
【案例索引】（2019）闽0203民初14807号
【裁判观点】在该协议中，关于扣除“基本医疗保险规定的由个人先行自付部分的医疗费用以及基本医疗保险规定之外的应当由个人全额负担的自费费用”的约定，并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，故该条款不发生法律效力。因此，平安财保厦门分公司主张扣除黄国兰自付部分的医疗费用及其他自费费用，本院不予采信。
案例二
【案例索引】（2019）闽0824民初239号
【裁判观点】被告未能提供证据证明其已履行了对“费用补偿型合同”、“补偿原则”这些专业术语的明确说明义务，因此该免责条款不产生法律效力。进而，合同条款部分不产生效力。
案例三
【案例索引】（2019）闽0203民初14807号
【裁判观点】根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条之规定，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。中平安财保厦门分公司未能提交保险费率的厘定证据，因此其主张保险金应扣除社会医疗保险部分金额，不予支持。
案例四
【案例索引】（2018）闽08民终383号
【裁判观点】依照该讼争条款的规制，绝对多数的被保险人将不具有保险权益。保险法第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。该讼争条款与保险法第四十六条的规定明显相悖，一方面免除其直接给付保险金的义务，一方面又限制了被保险人直接请求保险人给付保险金的权利。
④ 律师分析及建议
意外险属于人身保险合同范畴，不能直接适用“损失补偿原则”，且根据保险法第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。该请求赔偿的范围也不局限于残疾赔偿金，应当包含医疗费、住院津贴等，均可“重复赔偿”。 提供下列思路应对保险拒赔：
保险公司是否履行提示及说明义务。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条之规定，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。 保险法第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。
4. 被保险人无证驾驶发生意外
① 数据分析
保险公司拒赔理由为“无证驾驶”的案件共有15件，法院判决赔偿的有8件，判决不用赔偿的有7件。
② 争议焦点
意外险合同条款均约定，保险事故发生时存在“无驾驶证，驾驶证失效或者被依法扣留、暂扣、吊销期间驾驶机动车，驾驶与驾驶证载明的准驾车型不相符合的机动车”情形的，保险公司不承担赔偿责任。无证驾驶本是法律所禁止的行为，看似符合拒赔理由。然而实践中存在许多超标非机动车被认定为机动车，那么保险公司能否拒赔？
③ 判赔典型案例
案例一
【案例索引】（2020）闽0681民初1416号
【裁判观点】从购车发票显示，毛先进是向厦门市爵达电动车行购买的普通电动车，而交警部门经司法鉴定为轻便摩托车，道路交通事故责任认定书上认定为二轮电动车、二轮机动车等，导致原、被告双方对被保险人发生保险事故驾驶的车辆是否属于免责条款所指的机动车存在不同解释。被保险人毛先进主观上没有违反保险人免责条款中相关规定的故意与过失，客观上无法对该车辆进行登记并取得机动车号牌以及相应的驾驶证，基于轻便摩托车生产厂家的产品说明书、产品检验合格证误导，以及被保险人客观上无法取得机动车号牌的事实，作出案涉车辆不属于保险人免责条款中所规定的机动车解释，符合一个普通车辆购买人及使用人的认知标准，应作有利于被保险人的解释，认定案涉车辆不属于保险人免责条款中所规定的机动车，被保险人在不领取驾驶证的情况下驾驶该车辆，亦不属于免责条款规定的无证驾驶情形，毛先进发生保险事故不属于保险免责条款中“无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间”。
案例二
【案例索引】（2018）闽0128民初1719号
【裁判观点】林述兰驾驶电动车的行为，虽经公安机关认定系无证驾驶机动车，但公安机关将涉案电动车纳入机动车范畴进行事故处理，仅是在发生交通事故之后按照《GB17761-1999《电动自行车通用技术条件》、GB7258-2012《机动车运行安全技术条件》等国家或行业标准，对涉案事故电动车作出的技术认定。
在实际中，公安部门并未将电动车纳入机动车范畴进行证照许可管理，在事故发生之前电动车不能像摩托车、汽车等其他机动车一样，领取相应的驾驶证、行驶证，亦即涉案林述兰驾驶的电动车客观上不能获得机动交通工具相应的驾驶证和行驶证，不属于涉案保险合同约定的无证驾驶机动车免赔的情形。当然，保险人若想规避因电动车具有与其他机动车相同性能而增加的事故责任风险，基于保险业经营的风险选择原则，可以将驾驶电动车的行为作为免责条款，但应当在保险合同条款中予以特定化。
然而，本案保险人人寿保险平潭分公司并未将此种情形在涉案保险合同条款中予以特定化，立足于保险合同的最大诚信原则，应当认定涉案林述兰驾驶电动车的情形不属于涉案保险合同中约定的无证驾驶机动车免赔的范畴。
案例三
【案例索引】（2019）闽0103民初210号
【裁判观点】首先，提示义务是保险人应当主动履行的法定义务，保险人对于免责条款应当主动地、完整地向投保人展示，而平安养老险福建公司提供卡册、条款的链接由投保人自行下载阅读，再以机械化的勾选确认项视为履行提示义务的做法事实上将应当主动履行的法定义务简便化，并将相应责任转嫁到操作人身上，与保险法设定免责条款提示义务的立法本意相悖。
其次，网络具有匿名性、自助性特征，激活自助卡的操作人是否是投保人未知，造成所提示的对象不明确，本案亦无法排除由他人代为激活的可能性。
因此，平安养老险福建公司将无合法有效驾驶证驾驶、驾驶无有效行驶证的机动车等法律中的禁止性规定情形作为保险合同免责事由未作提示，该条款不产生免除其保险责任的效力。
④ 拒赔典型案例
案例一
【裁判观点】无证驾驶与人身伤害之间应当有直接因果关系。根据莆田市公安局涵江分局交警大队作出的道路交通事故认定书记载，黄国烟无驾驶证驾驶轻便两轮摩托车的行为与事故发生没有直接因果关系，因此黄国烟对于事故无责任。因此，黄国烟虽无证驾驶，但与其受到伤害无直接因果关系，并未因此加重保险人的风险，不属于保险免责范围。
案例二
【案例索引】（2020）闽0824民初254号
【裁判观点】认定保险人履行了明确说明义务，免责条款产生效力。本案中既是投保人，又是被保险人的陈其辉因交通事故死亡，但在事故发生时持准驾车型为A2类机动车驾驶证驾驶二轮摩托车，驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符，属无有效驾驶证驾驶。
⑤ 律师分析及建议：
若被保险人驾驶车辆本身属于非机动车，因超标被认定为机动车，较大概率可以通过法院诉讼的途径获得赔偿。 机动车与非机动车的判定标准来源于《电动自行车安全技术规范》，电动自行车最高车速不得超过每小时25公里；对电动自行车长度、宽度及整车重量均加以限制，规定电动自行车前、后轮中心距不大于1.25米，车体宽度不大于0.45米，整车重量(含电池)不大于55千克。 提供下列思路应对保险拒赔：
保险公司是否履行提示及说明义务。 保险条款所约定的“机动车”存在两种以上解释，一种是保险公司拒赔认定的超标车辆均属于条款约定的机动车，需要驾驶证。另一种解释为车辆购买时为非机动车，即不符合保险条款约定的机动车，不需要驾驶证，不属于无证驾驶的情形。 事故的发生与无证驾驶有无因果关系，是否加重保险人的风险。
5. 被保险人醉酒状态下发生意外
① 数据分析
保险人拒赔理由为“醉酒”的案件共有7件，法院判决赔偿的有3件，判决不用赔偿的有4件。
② 争议焦点
意外险合同条款均约定“醉酒身故”“醉酒驾车”属于保险公司拒赔情形，保险公司能否拒赔？饮酒未达醉酒是否需要赔偿？
③ 判赔典型案例
案例一
【案例索引】（2017）闽0681民初3917号
【裁判观点】本案中李某彬醉酒驾驶是属于违反法律禁止性规定情形，但其投保是由同村颜某勇代替完成，且未对保险人免责条款进行提示。证人颜某勇出庭证实上述投保过程，并陈述《投保确认书》上的投保人签名系其李某彬所签，且《小额保保险电子保险单》是李某彬出事故后才送达李某彬的家属。保险人应当对其履行了提示和明确说明义务负举证责任。
案例二
【案例索引】（2019）闽0103民初3634号
【裁判观点】《福建闽西司法鉴定所司法鉴定意见书》中记载检测投保人吴练春的血液中酒精含量为256.1mg/100ml，并作出鉴定结论为其因醉酒状态下，胃内食糜返流被吸入呼吸道，引发急性呼吸功能障碍，最终因呼吸、循环衰竭而致死亡。因此，平安养老保险对于被保险人因醉酒身故属于合同约定的责任免除范围，平安养老保险不承担保险责任的抗辩有事实和法律依据，本院予以采纳。
④ 拒赔典型案例
【案例索引】（2020）闽0982民初364号
【裁判观点】平安保险人在案涉保险合同中对责任免除条款进行了加粗提示，并以电话方式口头告知敖日曙有关保险合同中责任免除条款的内容，且敖日曙在保险合同组成部分的保障计划确认书上签字确认知悉保险合同内容及免责条款，应当认定平安保险人履行了相应的提示义务，案涉事故系因敖日曙饮酒后驾驶机动车产生，属于保险合同约定的“被保险人酒后驾驶机动车”的保险人责任免除范围，平安保险人不应承担相应赔偿责任。
⑤ 律师分析及建议：
上述案例均为醉酒的状态，若保险公司履行了提示和说明义务，通常可以拒赔。编者团队曾经办饮酒后正常走路被车辆撞到发生意外，虽保险拒赔，经过谈判调解仍然获得赔偿。因此，重点在于发生意外的原因与饮酒/醉酒是否有直接关联。 若未达到醉酒状态，仅饮酒，保险能否拒赔？很遗憾案例中并没有相似情形，编者团队倾向于认为保险公司需要承担赔偿责任。 提供以下思路应对：
保险公司是否履行提示、说明义务。 意外事故的发生与醉酒是否有直接因果关系，是否符合近因原则。
6. 被保险人死亡，家属拒绝尸检
① 数据分析
保险人拒赔理由为“拒绝尸检”的案件共有6件，法院判决赔偿的有2件，判决不用赔偿的有1件，判决赔偿50％的有3件。
② 争议焦点
司法实践中经常出现被保险人猝死等死亡原因难以查明的情形，需通过尸检才能查清具体死亡原因。此时，保险公司一般会要求家属进行尸检，若家属拒绝，则要求家属签字确认形成书面证据，并以此为由拒赔。那么，家属拒绝尸检，保险公司是否需要承担赔偿责任？
③ 判赔典型案例
案例一
【案例索引】（2020）闽0881民初126号
【裁判观点】投保人郑家攀办理的《国寿贷款借款人保险凭证》上没有投保人郑家攀的签字，没有保险条款合同，也没有人寿公司福建省分公司的经办人员有口头向投保人郑家攀告知意外伤害的免责事由的相关材料，被告未尽到明确的提示和说明义务，该免责条款不产生法律效力。
案例二
【案例索引】（2020）闽0623民初294号
【裁判观点】关于死亡原因的举证责任的问题。根据保险法规定，被保险人家属、保险人、受益人对被保险人的死因均负有相应的证明责任。本案中，被保险人谢美凤在送往医院的过程中即已死亡，医院出具的诊断书载明“院前死亡”，而公安机关出具的鉴定书的结论为“不排除猝死”，说明谢美凤突发死亡原因尚不明确，也即原告方在向被告申请报案时，仅完成自己的初步证明义务，而后原告又不同意被告方的尸检要求，致使死因认定存在一定的不确定性，应承担相应的责任。至于被告方，被告在接到原告报案后，虽及时发出《事故检验通知书》要求对被保险人谢美凤进行尸检，但基于其在保险合同或在投保人向其投保过程中，均没有作出如果被保险人死亡需要进行尸体检查的合同提示或合同条款，仅在理赔的过程中，才提出要求尸检，又未与家属做好沟通工作，造成死者的家属拒绝尸检要求，亦存在相应的责任。
案例三
【案例索引】（2017）闽0582民初7184号
【裁判观点】本案中，方冬旺死亡后，其亲属于当日向公安机关报案，并及时通知保险人人保青阳支公司，申请理赔，在整个过程中已尽到合理义务，应认定已经完成了初步证明责任，对本案事故原因无法查明不具有过错。但人保青阳支公司自得知事故发生之日至方冬旺尸体火化时止，未向家属主张对被保险人进行尸体解剖，导致引起方冬旺死亡的直接的、决定性的原因是什么目前已无法查明，因此，人保青阳支公司应承担相应的后果。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，按照相应比例予以支持”的规定，本院酌情确定人保青阳支公司按50%的比例给付保险金。本案保险合同约定的保险金额为25万元，按照该比例，则人保青阳支公司应支付保险赔偿金12.5万元。
④ 拒赔典型案例
【案例索引】（2019）闽0111民初4515号
【裁判观点】涉案理赔的前提是意外伤害，且中华联合公司出具条款释文中指出意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，该释义没有超出通常理解，本院予以采纳。闽侯县公安局甘蔗派出所出具补充证明，“杨小毛从福州市闽侯县荆溪镇一家工厂加班回出租房（福州市闽侯县甘蔗镇流洋村流洋25-1号出租房308）睡觉，至2019年5月29日被警方发现死于房内，经上报闽侯县刑侦大队，指派法医到现场，经尸表检查未见暴力性倾向伤，排除他杀”，即无法确认死亡的原因和性质，也无法证明杨小毛系遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件所致，被告已在杨小毛火化前告知应进行尸检查明死亡原因，否则无法认定死亡原因需承担不利的法律后果，但原告签收后未进行尸检进行火化。被告无需承担赔偿责任。
⑤ 律师分析及建议：
保险公司通知死者家属尸检，家属拒绝的情况下，大部分法院判决保险公司赔偿一半，也有少部分法院判决保险公司无需赔偿。 死者家属若拒绝尸检，在拒绝尸检的文件上签字，会直接成为保险公司的有利证据。 提供以下思路应对：
保险公司是否履行提示、说明义务。 保险公司在保险合同或在投保人向其投保过程中，均没有作出如果被保险人死亡需要进行尸体检查的合同提示或合同条款。 保险公司是否要求过尸检，若没有要求过，一般不得以没有尸检来拒赔。
7. 被保险人的职业类别不符合保险约定范围
① 争议焦点
在部分保险合同中，保险公司会约定，若被保险人属于某些高危职业类别，发生意外事故后保险公司减轻或免除赔偿责任，保险公司能否拒赔？
② 判赔典型案例
【案例索引】（2018）闽0205民初1697号
【裁判观点】被告以原告职业类别不属于投保范围为由拒赔，但被告提交记载有此项免责条款的保单抄件及职业类别分类均系被告方的单方文件，被告缺乏证据证明此项免责条款系作为双方保险合同之条款，且被告未举证证明已就免责条款向原告作出书面或口头提示与说明，该免责条款对原告不产生法律上之约束力。
③ 拒赔典型案例
【案例索引】（2019）闽0622民初2508号
【裁判观点】中华联保漳州公司在保险卡手册第三条“产品介绍”中对“保险金额”的说明系中华联保漳州公司在承担保险责任时的保险金计算方式，因被保险人的职业类别与其所面临的风险程度以及保险事故发生的概率密切相关，故就其性质而言，按职业类别赔付的约定属于保险人为追求效率与利益、规避风险而对保险合同作出的技术安排，而非免责条款，故林缓体、林志艺、林聪艺、林某主张该条款系责任减轻条款，中华联保漳州公司未向其明确说明或提示，未尽告知义务的理由不成立。林文清驾驶摩托车在本次事故中死亡，根据保险合同约定，林文清应被认定为4类职业，其类别系数为0.4。
④ 律师分析及建议：
实践中该问题存在争议，有的法院认为该种约定属于免责条款，所以保险公司应尽到提示说明义务。也有法院认为按职业类别赔付的约定属于保险公司对保险合同作出的技术安排，并非免责条款，不适用提示说明义务。 遇到保险以该理由拒赔的，仍然有较大的争取空间。
① 争议焦点
若车辆未按时年检，发生交通事故，保险公司能否以此拒赔？
② 判赔典型案例
案例一
【案例索引】（2019）闽08民终1350号
【裁判观点】我国法律法规规定对机动车进行定期检验是行政机关对机动车进行管理的一种行政行为，未按规定对车辆进行定期年检，依法应当承担的是行政法律责任，而非民事法律责任，故都邦财保龙岩公司以车辆未年检为由拒赔没有法律依据。号车在保险事故发生时虽未进行机动车年检，但是投保车辆未按时年检并不能必然推出投保车辆安全检验不合格、投保车辆危险程度增加的结论。保险人以事故车辆未按规定期限年检而不予赔偿的主张，也不符合投保人的缔约目的，不符合保险法维护社会公平正义和诚实信用的原则，故都邦财保龙岩公司以被保险车辆未按规定时间办理年检手续为由拒绝理赔的主张，本院不予支持。
案例二
【案例索引】（2017）闽06民终1807号
【裁判观点】《中华人民共和国道路交通安全法》虽对机动车定期进行安全技术检验有明确确定，但对领取行驶证后未按期进行年检的车辆能否认定为无有效行驶证车辆未作规定，另本案团体意外伤害保险条款（2009版）的免责条款中也未对“无有效行驶证”的情形进一步进行释义，格式合同未对此项尽到概念性释明告知义务。财险诏安支公司对被保险人杨南生驾驶的车辆的年检有效期至2012年1月31日，属于团体意外伤害保险合同约定的免责条款中“无有效行驶证”的情形的抗辩，又未提供证据予以证明，因此财险诏安支公司以该行驶证无效为免责事由不能成立
③ 律师分析及建议
提供以下思路应对：
保险公司是否履行提示及说明义务。 车辆未年检应承担的是行政责任而非民事责任，未年检是否等同于保险合同条款约定的检验不合格。 车辆未年检与交通事故的发生通常上并不存在因果关系。 车辆未年检行为的社会危害性较低，不比无证驾驶等行为。
9. 被保险人高空作业摔伤
① 争议焦点
在保险公司以被保险人从事工作为“高空作业”为由拒赔，能否得到支持？
② 判赔典型案例
【案例索引】（2018）闽0821民初1285号
【裁判观点】本案的争议点为：刘发辉从事的工作是否为保险单中的“高空作业”，新华人寿龙岩支公司对其免赔事由是否尽到了明确的说明义务。
《中华人民共和国保险法》第三十条规定采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。对于达到哪个高度为“高空”，现行法律法规规章及行业标准均未对此作出规定，新华人寿龙岩支公司提供的保险单中也未作出明确约定，对该高空”可于不同立场作出各种解释。根据新华人寿龙岩支公司提供的现场照片及刘发辉的工作内容，可以断定，刘发辉工作时的坠落高度距离基准面不足3米，按照一个正常人的通常理解，很难将不足3米的高度解释成“高空”；再则，依有利于被保险人和受益人的解释规则，不应当认定刘发辉工作时的坠落高度为“高空”。
所以，刘发辉事故发生时所从事的工作非保险单中的“高空作业”。
10. 被保险人被宣告死亡
① 争议焦点
被保险人被宣告死亡，而非自然死亡的情况下，保险公司是否需要承担意外险赔偿责任？
② 判赔典型案例
【案例索引】（2019）闽0430民初41号
【裁判观点】关于赔偿责任问题。宣告死亡是推定死亡，从法律上看自然被宣告死亡和自然死亡产生相同的法律后果。我国保险法及相关法律法规并未明确规定人身保险中被保险人死亡仅指自然死亡不包括宣告死亡。
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第二十四条规定：“投保人为被保险人订立以死亡为给付保险金条件的保险合同，被保险人被宣告死亡后，当事人要求保险人按照合同约定给付保险金的，人民法院应予支持。被保险人被宣告死亡之日在保险责任期间之外，但有证据证明下落不明之日在保险责任期间之内，当事人要求保险人按照保险合同约定给付保险金的，人民法院应予支持。”关于保险人提出，本案保险合同中约定的“意外伤害”是指“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”，刘方胜被宣告死亡不属于意外伤害的问题。
本院认为，本案中保险条款第五条责任免除规定的情形中，明确列举了保险人不承担给付保险金责任的情形，并未包括宣告死亡。保险人对条款中意外伤害死亡没有明确解释也未罗列意外事故死亡的情形，致使双方产生理解歧义。《保险法》规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
11. 保险期限届满，工程尚未竣工，发生意外伤害
① 争议焦点
以工地项目为单位进行投保，目的必然是为了整个工程施工期间能够得到保障，若工程期限超出了原定的保险期间，保险能够拒赔？若约定了可顺延，保险又能否拒赔？
② 判赔典型案例
【案例索引】（2020）闽0703民初2087号
【裁判观点】根据保单约定，保险期间为2019年3月12日00时至2019年7月11日24时止，该时间段为保险人承担保险赔偿责任的期间，对该保险期间以外的时间发生的意外伤害事故，保险人不应负保险赔偿责任。本案中，丁金生发生意外伤害事故的时间为2019年8月20日，已超保单约定的保险期间，涉案工程虽在保险期间届满时未竣工，但丁金生亦未举证证明福建省欣鼎建设工程有限公司在保险期间届满前30天向大地财保建阳支公司申请顺延保险合同期间，故丁金生主张大地财保建阳支公司给付意外伤残保险金30000元和意外医疗保险金5000元的诉讼请求，无事实和法律依据，本院不予支持。
③ 律师分析及建议：
工地竣工日期往往无法准确评估，建议购买保险时，可要求保险公司增加顺延的条款，条款内容为“本保单如到期后工程未竣工验收，保险期限可申请顺延90天，并不因此加收任何附加保险费，但被保险人须提前30天通知被保险人”，除了增加补充条款，需要提前30天通知保险公司，否则也无法获赔。
12. 被保险人的伤残等级为七级以下
① 争议焦点
保险公司提供的条款特别约定，伤残等级七级以下的不在保险责任范围内，若受伤十级伤残，能否赔付？
② 判赔典型案例
【案例索引】（2020）闽0111民初2889号
【裁判观点】本案备注条款为保险合同特别约定条款，系福州朝君工贸有限公司与被告泰康保险人的真实意思表示，且不违反法律和行政法规的强制性规定，是为合法有效，对福州朝君工贸有限公司与被告泰康保险人均具有约束力。福州朝君工贸有限公司为包括原告在内的49名员工投保，本案原告作为被保险人，亦应受保险合同约束，其伤残程度为八级，不在约定的保险责任范围，故原告诉请被告支付意外伤残保险金180000元，缺乏法律及合同依据，本院不予支持。
③ 律师分析及建议
常见的伤残等级就是八级、九级、十级伤残，若购买的意外险约定七级以下不赔付，相当于买了一张废纸。因此，购买保险时一定要仔细看保险合同中约定的伤残等级及对应的赔付比例，常见的还有十级仅赔偿1%的情形，也需要避坑。 若已经购买类似保险并且发生了事故，也可尝试从保险公司是否履行提示及说明义务突破。
13. 保险赔偿权益转让，受让人获利
① 争议焦点
员工的意外险通常由公司投保，若发生工伤事故，公司赔偿后通常会要求员工转让意外险保险权益，若公司同时购买了多份保险，保险金超出了公司支出的赔偿，公司能否获赔？
② 判赔典型案例：
【案例索引】（2019）闽0203民初15810号
【裁判观点】一、保险合同乃大地财保公司与俊佑机电公司依意思自治合法自由订立，双方在合同项下形成的债权债务关系，应予以尊重，故当保险事故发生时，大地财保公司负有支付保险赔偿金的义务，对剩余30万债务应予清偿；
二、但民法立法精神旨在填补损失，而非助长牟利。俊佑机电公司在事故发生后及时垫付103万元给李静的法定继承人，并随后获得工伤保险基金支付的827602元和大地财保公司支付的30万元共计112万元的补偿，已经填补了俊佑机电公司所事先垫付的损失，无再予以法律救济的必要性；
三、若俊佑机电公司进一步索赔30万元的诉讼请求得到支持，俊佑机电公司将在目前已获利的基础上进一步扩大收益。其获益行为实质上是建立在他人（本公司员工）死亡的基础之上，因他人死亡而获益，有违公序良俗之原则；
四、若法律支持这种因他人死亡而获取利益的行为，无异于认可类似行为的正当性，将在社会上形成一定的道德风险。综上，对于俊佑机电公司请求大地财保公司支付保险金30万的诉求，本院不予支持。
③ 律师分析及建议：
事故发生后的保险权益转让一般能够得到支持，但是受让人（特别是公司）不能够因为有员工受伤而获利。即保险赔偿金不超过公司为被保险人的垫付款，则该权益转让有效。如果赔偿金超过了公司的垫付款，则该笔保险赔偿金为自然债权，不具有执行力。 若出现上述案例的情形，仍然可由被保险人一方向保险公司主张赔偿。 意外险的赔偿本不应当抵扣公司应当承担的工伤赔偿责任，编者团队曾办理过A员工在工作期间中发生交通事故，为A争取到肇事方交通事故的赔偿+公司的工伤赔偿+保险公司的意外险赔偿，总共三道赔偿。
13. 投保人将被保险人从名单中删除、替换
① 争议焦点
意外险投保人为公司，受益人为员工的情况下，若公司与员工发生矛盾，公司将员工从意外险名单中删减、替换，此时保险是否需要承担赔偿责任？
② 判赔典型案例
【案例索引】（2018）闽0802民初6827号
【裁判观点】原告所在公司（厦门市开环保洁工作有限公司龙岩分公司）明知原告发生了保险事故，但仍将其从保险名单中替换成他人，有违诚信原则。被告也未尽到审查义务，导致已发生事故的原告从保险名单中被替换，严重损害了原告的利益。因此，原告所在公司（厦门市开环保洁工作有限公司龙岩分公司）与被告前述名单替换行为对原告不具约束力，该名单替换行为仅在原告所在公司（厦门市开环保洁工作有限公司龙岩分公司）与被告间发生法律效力。
③ 律师分析及建议
替换保险名单有违诚信原则，剥夺了被保险人的合法权益，通常法院不会支持，并且对该行为予以谴责。- 4 -保险的提示、说明业务
1. 通过上述案例可见，保险公司拒赔的理由纷繁多样，而保险公司最避不开的点，就是保险法第十七条第二款，编者团队称之为“王炸条款”，可以挡住保险公司所有的拒赔理由，原文如下：
“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。
只要没有履行提示、说明义务，条款就不产生效力，保险也就不能拒赔。
什么叫提示义务，什么叫说明义务呢？最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条对这两项义务进行了解释，第十三条则明确了该义务是否履行的举证责任由保险公司承担。
实践中，保险公司若无法提供投保人签字、盖章的投保单，则会认定保险公司没有履行上述义务，保险条款不生效。若保险公司能够提供投保人签字、盖章的投保单，则举证责任转移，由原告方进一步举证保险公司没有履行提示、说明义务，当然原告方也还有很多方法可以进一步举证证明，比如申请笔迹鉴定、通话录音、证人证言等。
2. 网络投保普遍化，针对网络投保的情形如何认定保险公司履行了提示、说明义务并没有明确法律规定，只有笼统的规定了“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”。
在（2019）闽0103民初210号案例中，法院认为即使下载了条款，并且勾选了“已经阅读并理解卡册内容和条款内容”，因网络具有匿名性，仍然无法确定操作点击的人是投保人本人。并且保险公司将解释说明的义务转嫁到了投保人身上，由投保人自己去阅读理解条款，这与立法本意相悖，最终认定保险公司没有履行提示、说明义务，需要赔偿。
编者团队比较认可王静在《保险合同法注释书》中的观点，即网络投保认定保险公司是否履行提示、说明义务的关键点在于：
① 保险所有条款是否主动弹出并且强制要求看完全文后才能点击下一步；② 弹出条款中的免责条款是否采用特殊的字体、颜色、标点符号。
3. 若保险公司将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，则只需要履行提示义务，不需要履行说明义务。法律、行政法规的禁止性规定多种多样，有的社会危害性大，有的社会危害性小。实践中，无证驾驶、醉驾、逃逸等社会危害性大的情形，一般会直接认定不需要履行说明义务，只需要履行提示义务即可生效。
超载、车辆未年检等社会危害性小等情形，则同时需要履行提示义务和说明义务之后才生效。福建省对此并没有明文规定，《广东省深圳市中级人民法院关于审理财产保险合同纠纷案件的裁判指引》明确了此观点。
总结
保险拒赔的理由五花八门，需要对法律规定、背后的法理有深刻理解，以及具备丰富的实战经验，才能够实现逆转，达到通过购买保险分散风险的目的。
编者团队办理了较多的保险拒赔案件，也累积了丰富的实战经验，结合上述案例的研究撰写本报告，希望给大家提供更多的可能和思路去应对类似案件。
往期文章：大数据报告：重疾险「保险拒赔」情形及应对指南
大鱼主讲：中国律所规模化趋势解读视频上线
扫码订阅演讲视频
同时获取《2022中国律师事务所规模化发展报告》纸质版↓↓↓# 推荐阅读 #