遇事不决，量子力学；反复咳喘，支气管哮喘？
孩子出现反复喘息，你首先想到的是什么病？
“支气管哮喘？”
临床上经常遇到反复喘息的患儿，我们知道支气管哮喘的诊断标准其中一条就是反复发作的喘息，所以很容易联想到这个病。
那是不是所有反复喘息的患儿都是哮喘呢？
答案当然是否定的。
尤其是对常规治疗反应差的喘息应根据病史、临床表现等考虑其他疾病。
对于孩子，首先应该想到的就是支气管异物。
异物吸入：
多发生在学龄前儿童，尤其是3岁以下婴幼儿。一般有吸入异物病史，但也有患儿无明确异物吸入史，常被误诊为肺炎和哮喘。抗哮喘治疗无效。
异物引起的喘鸣音均为局限性。由于右支气管相比左支气管较粗、短、长，因此多数患儿以右侧支气管异物为主。
胸部CT影像学特征以肺气肿、局限性阻塞或纵膈移位为主，若据此仍无法确定是否有气管支气管异物时，可结合临床症状采用支气管镜检查以确诊。
对于小年龄组患儿还要想到先天的气道或肺发育异常的疾病。
先天性喉喘鸣：即先天性喉、气管缺乏软骨支架，阻塞喉部，引起呼吸困难，造成吸气性喉喘鸣。
先天性肺叶气肿：为支气管缺乏支架所致，主要症状为气短，可出现哮鸣和间歇性紫绀。
先天性喉蹼、气管食管瘘：可使大气道受压出现哮鸣。通过喉镜、食管镜可确诊。
支气管软化：患儿哭吵、进食时或上呼吸道感染期间有单音调哮鸣音，可伴有双相喘鸣；剧烈咳嗽；自出生后经常出现症状。用常规的平喘治疗无效。确诊要靠纤维支气管镜。
气管、支气管狭窄：是常见的气道发育畸形，可表现为出生后不久出现持续性的喘鸣音或反复喘鸣音、呼吸困难，对支气管扩张剂、激素及氨茶碱治疗无效。确诊要靠纤维支气管镜。
支气管肺发育不良：多见于早产儿，出生体重低，出生时呼吸困难；需要长时间机械通气或吸氧。
此外，还要考虑到先天性心、血管异常。
环状血管畸形：如肺动脉吊带、双主动脉弓，存在持续性呼吸音异常或单音调哮鸣音，或吸气性喘鸣；症状严重者可以出现喂养困难和呼吸困难。
先天性心脏病：可有心脏杂音；哭吵、运动和进食时可有发绀；生长发育异常；声音嘶哑；心动过速；呼吸急促或肝肿大；可有吸气性喘鸣。
近年，结核感染有逐渐抬头的趋势，对于喘息患儿也要常规做结核筛查。
支气管结核：可部分或完全阻塞气道出现喘鸣音。喘鸣音固定、持续，有结核感染的证据，结核菌素试验可初步筛查，影像学和纤维支气管镜检查可帮助诊断。
如果患儿既往有重症腺病毒或者支原体感染或者肺损伤的病史，出现反复喘息，需考虑BO。
闭塞性毛细支气管炎（BO）：急性感染或肺损伤后出现慢性咳嗽、喘息和呼吸困难，运动不耐受，对支气管扩张剂反应差。肺功能为阻塞性的通气功能障碍。肺高分辨CT可见马赛克灌注征，支气管扩张、肺不张、黏液栓。
如果患儿喘息或者咳嗽以平卧后为主，除了考虑咳嗽变异性哮喘，不能忽视胃食管反流。
胃食管返流：进食时或餐后咳嗽；反复肺部感染；特别是在大量进食后容易呕吐，有的患儿有不断吞咽的动作。患儿食管黏膜有炎症变化时，返流引起反射性气管痉挛，而致咳嗽和喘息。测定24小时食道pH值方法鉴别。
肺部变态反应性疾病：如变态反应性支气管肺曲霉菌病、肺嗜酸性粒细胞增多症、过敏性肉芽肿血管炎均可出现喘息。但从病史、X线的表现可作出鉴别。
变态反应性支气管肺曲霉菌病：是嗜酸性粒细胞肺炎中最常见的一种。与一般的支气管哮喘比较，本症的阻塞可逆性较差，故其哮喘症状多较顽固。痰检时可以发现淡黄色栓状物，内含烟曲菌菌丝及嗜酸粒细胞黏液栓。X线表现为近端支气管扩张。
过敏性肉芽肿血管炎（Churg—Straus综合征）：为一系统性的嗜酸细胞性血管炎，通常在有哮喘和过敏性鼻炎的过敏体质的病人中发生，表现为顽固喘息，血嗜酸细胞增高，肺部的嗜酸粒细胞的浸润，P—ANCA阳性。因其为全身性的疾病，可有肺外的器官受侵，如心脏和消化道受累。
除此之外，还要考虑到以下疾病：
囊性纤维化（CF）：出生后不久就开始咳嗽；反复肺部感染；生长发育异常（吸收不良）；可见杵状指（趾），及大量松散油腻的粪便。汗液中氯增加，>60meq／L可诊断。
纤毛不动综合征：主要表现咳嗽；反复肺部轻度感染；耳部慢性感染和脓性鼻涕；对哮喘治疗药物反应差；50%的儿童有内脏转位。纤毛活检可助诊断。
免疫缺陷病：可表现为反复发热和感染（包括非呼吸系统疾病）；生长发育异常。可根据免疫学检查作出鉴别。
其中，最具有“迷惑行为”的是病毒感染诱发的喘息。有的喘息患儿每次来就诊，都是因为呼吸道感染引起的，那么，这种情况应不应该诊断支气管哮喘。
反复病毒性呼吸道感染的咳嗽、流鼻涕、喘息症状通常＜10天；且两次感染之间无症状；如果常规治疗＞10天，上述症状仍时断时续，喘息发作频率累计≥ 4次，有可逆性气流受限的证据，且有家族过敏史、个人过敏性疾病史和早期变应原致敏，则应考虑支气管哮喘。
参考文献：
[1]中华儿科杂志编辑委员会,中华医学会儿科学分会呼吸学组,中国医师协会儿科医师分会儿童呼吸专业委员会. 儿童支气管哮喘规范化诊治建议（2020年版）[J]. 中华儿科杂志,2020,58(9):708-717. DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20200604-00578.