12岁男孩每天控制不住地打嗝，奔波几个医院后发现居然是这个病
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这个病少见单纯的以“打嗝”为表现
近日接诊到一名12岁的男性患者，今年上初一，因“打嗝半年，加重2月”就诊。
孩子自诉从半年前开始频繁打嗝，每次声响巨大，起初隔几天出现一次，后来越来越频繁，精神紧张时尤其明显，最近两个月几乎只要醒着的时候都在打嗝，并且伴有反酸，引起身体不适。
因为身体不舒服，加上打嗝声响太大，影响到同学，现已休学在家一个来月了。
孩子妈妈皱着眉头，迫切地问：“医生，你见过这种情况吗？到底是什么病呀？我们去了好多家医院，做了好多检查了，药也吃了，还是不见好”。
根据孩子提供的病史，我初步判断他有可能是患有“抽动障碍”，但这种疾病更多见为形式多样的快速的非随意的发作性刻板性动作，如不受控地眨眼、努嘴伸舌、歪嘴、摇头、抬肩等，少见单纯的以“打嗝”为表现的。
我追问孩子这半年里是否有过类似的症状，孩子及其母亲均予以否认。
我一边翻看患儿既往的诊查资料，一边用余光观察着他的一举一动，发现他先有不自主的抬右肩，紧接着轻轻甩头，继而出现腹部肌肉用力收缩，最后打出一声“震耳”的“呃~”，如此反复。
非常典型的抽动症的发作过程。
然而，在诊断抽动症之前，排除躯体疾病是非常重要的，尤其是像本例患儿这样伴有消化道症状的。翻看这半年来的检查，胃镜提示慢性浅表性胃炎，幽门螺旋杆菌阴性，头颅、胸、腹CT均无异常，血生化亦无异常，患儿既往也无腹痛、腹胀病史。
最后我给他下诊断“抽动障碍”，并以硫必利片0.05g Bid口服治疗，嘱注意情绪调节，发作频繁时可做呼吸肌肉放松训练缓解症状，1周后复诊。
1周后再次见到患儿，仍有打嗝，但声响明显比之前小了，发作频率也比之前减少了，妈妈也不再皱着眉头，连谈话语气都变轻松了。
01.
什么是抽动障碍？
抽动障碍（Tic disorders，TD）是一种起病于儿童时期，以抽动（肌肉不自主收缩）为主要表现的神经精神疾病。属于一种神经发育障碍性疾病，发病机制可能是遗传、免疫、心理和环境因素共同作用的结果。通常共患各种精神和/或行为障碍，如俗称的“多动症”、“强迫症”、“焦虑症”、“抑郁症”以及睡眠障碍等等。又分为短暂性TD、慢性TD、抽动秽语综合征（TS）三种类型。
TD大多在18岁之前起病，以4～8岁最多见，在10～12岁症状最为严重，此后随年龄增长抽动症状逐渐减轻，部分患儿症状在青春后期和成年早期消退。男女比例约为3~4∶1。
抽动是指突然、无目的、快速、刻板的肌肉收缩，分为运动抽动和发声抽动。
运动抽动指手指、面部、颈、肩、躯干和四肢的快速收缩运动； 发声抽动指口鼻、咽喉及呼吸机群的收缩，通过鼻、口腔和咽喉的气流而发声。
根据抽动的持续时间、参与的身体部分和肌肉群，又可细分为简单性抽动和复杂性抽动，详见表1。
表1 抽动的分类
02.
抽动障碍的诊断与鉴别诊断
抽动障碍（TD）分为3种类型，包括短暂性TD、慢性TD以及抽动秽语综合征（TS），详见表2。
表2 不同类型TD的诊断标准
3种类型间有一定延续性，短暂性TD可发展为慢性TD，慢性TD也可过渡为TS；部分患者不属于上述类型，而属于其他TD，如成年期起病的TD或晚发期TD，以及任何其他未指明的TD。
抽动症状需与继发于躯体疾病的运动障碍进行鉴别，如癫痫发作、物质/药物引起的运动障碍、舞蹈病的肌张力异常等，详见表3。必要时，需完善脑电图、神经影像学、心理测试和实验室检查等进行鉴别。
表3 常见疾病鉴别
03.
抽动障碍（TD）的治疗
抽动症需不需要治疗，能不能治，能不能治好，是家长最关心的三问题。
研究显示，约50%的TD患儿在青春期或成年期完全缓解；约30%在成年期抽动症状获得部分缓解；20%的TD患儿抽动症状会迁延到成年期/终生。
是否需要治疗，取决于抽动的严重程度，即抽动症的症状对孩子的社会功能造成了多大的影响。
1、对于轻度TD，可先予非药物治疗，包括改善生活习惯、改善家庭关系以及心理治疗等。
2、对于中重度TD，同样推荐先行为干预或心理治疗，根据个体情况决定是否开始药物治疗。
3、对于共患多动症（ADHD）、焦虑症、强迫症等疾病者，需同时治疗共患病。
影响TD的治疗效果/预后的危险因素有：家族精神或神经系统疾病史，心理社会压力、抽动严重程度评分较高、精细运动能力差等。
▌ 药物选择
表4 治疗TD的推荐药物
注：推荐治疗剂量按年龄而定，＜8岁使用最小治疗剂量至1/2最大治疗剂量，如硫必利（100-300mg/d）；≥8岁，使用1/2最大治疗剂量至最大治疗剂量，如硫必利（300-600mg/d）。
▌ 药物治疗方案
（1）起始治疗：首选一线治疗药物，从最低起始剂量开始，逐渐缓慢加量（1～2周增加1次剂量）至治疗剂量。
（2）强化治疗：病情基本控制后，需继续治疗剂量至少1～3个月。
（3）维持治疗：强化治疗阶段后病情控制良好，仍需维持治疗6～12个月，维持剂量一般为治疗剂量的1/2～2/3（巩固疗效和减少复发）。
（4）停药：若病情完全控制，可考虑逐渐减停药物，减量期至少1～3个月。
（5）总疗程：1～2年。若症状再发或加重，则应恢复用药或加大剂量。
（6）共患病治疗：如共患ADHD、OCD或其他行为障碍时，可转诊至儿童精神∕心理科进行综合治疗。
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