反应迟钝、答非所问，这个男孩怎么了？

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不是听力问题

一名既往体健的7岁男孩因行为怪异来某三级儿童医院就诊。

在过去的几周里，男孩的父母发现与男孩交谈时，他在被提问后会停顿几秒钟，然后反问：“什么?”。通常在父母重复问题后，男孩可以做出正确的回答，但是有时也会作出奇怪的回复。比如有一次父母问他：“能去拿那只鞋吗? ”，他显得很困惑，然后回答说：“房子里没有牛”。

起初，这种情况每天只发生几次，但随后发生的频率逐渐增加。当有人向患儿指出这一情况时，患儿非常反感，把这些问题归咎于父母说话声音不够大或者环境太吵。

除此之外，他的其他行为和交流都很正常，父母也没有发现其他异常行为。患儿没有发热、视力变化、步态异常等症状。他在学校的表现很好，不过他的症状是在暑假里出现的。

由于担心听力有问题，家庭医生给患儿完善了听力检查，结果正常，此后就转诊到儿童医院接受进一步的检查。

家族史和社会史中值得注意的是，男孩有一个十几岁的姐姐，最近因严重的抑郁症住院治疗。

在急诊科就诊时，男孩状态良好，生命体征正常。他可以配合体检，在问诊中对答如流，使用的词汇与句子与其年龄相符。

神经系统方面，检查了患儿的语言表达、指令接收、命名、思维及记忆，未发现认知障碍，也未发现运动障碍，感觉与神经反射也未发现任何异常。他可以明白所有简单和复杂的提问，但多次要求重复问题。当他被要求站起来走的时候，他却从检查台上站起来，然后走到地上趴着做俯卧撑。

鉴于他的症状是亚急性的，病因学上首先考虑发育行为问题，出院后建议他在神经内科门诊随访。男孩的母亲因为没能得到明确诊断而感到遗憾。

出院后的第二天早上，母亲发现他醒来的时候很迷茫，以为自己还在医院里。她直接把男孩带回急诊，坚持要求进一步评估。复查的的体格检查结果与前一天一致，全血细胞计数、肝功能、C-反应蛋白、红细胞沉降率、甲状腺功能检查结果均在正常范围，尿药物筛查为阴性。

你觉得下一步对诊断最有帮助的检查为____?A.多动症筛查C.脑脊液检查B.脑电图D.头颅MRI

讨论

鉴别诊断

这个孩子继续完善了脑磁共振成像（MRI），才有了最终诊断。
脑MRI（图1）明显可见对称的、融合的脑白质高强度，累及脾区皮质脊髓束水肿和前缘强化。
图1
这些发现提示X-连锁肾上腺脑白质营养不良（X-ALD）的可能。
这个孩子表现出不寻常的行为，注意力不集中似乎是一个突出的症状，神经系统检查阴性，结合最近姐姐住院的情况，因此首先考虑行为障碍。考虑到孩子注意力不集中和无法解释的行为，如检查时做俯卧撑，所以首先鉴别的是注意力缺陷/多动障碍（ADHD）或者单纯想寻求关注。然而，不那么典型的是，注意力缺陷的程度受患儿自身影响，也就是说他可以试着掩饰自己的问题，且既往没有类似的病史。
他没有任何明显的抑郁、焦虑或精神疾病症状可以解释注意力受损。
儿童失神发作，一种众所周知的容易误诊为多动症的癫痫，也不考虑，因为失神发作的儿童通常不知道他们的注意力中断。
该男孩的问题主要发生在语言环境中。排除周围感音神经性和传导性听力下降，需要考虑中枢听觉处理障碍的病因，如潜在的脑病。他的症状呈亚急性表现，也有可能是早期自身免疫性脑炎，因此才进行了大脑MRI的评估。
脑病的鉴别诊断还包括脑瘤，这在缺乏局灶性神经功能异常的情况下似乎不太可能。
还有更罕见的退行性疾病，如脑白质营养不良和晚发型克拉布病。
初步的实验室筛查结果提示电解质、肝肾功能、甲状腺功能均在正常范围，排除了代谢及内分泌方面的病因。

目前诊断

脑MRI（图1）明显可见对称的、融合的脑白质高强度，累及脾区皮质脊髓束水肿和前缘强化。
这些发现提示x-连锁肾上腺脑白质营养不良（X-ALD）的可能。

疾病介绍

X-ALD是一种b氧化的x联过氧化物酶体紊乱。这是由ABCD1基因的缺陷引起的，该基因编码一种转运体，负责将超长链脂肪酸（VLCFAs）移动到过氧化物酶体中，破坏它们的分解。VLCFAs随后的积累导致组织损伤，主要是在中枢神经系统的白质、肾上腺皮质和睾丸间质细胞。
X-ALD是最常见的过氧化物酶体疾病。虽然患者大多遗传自父母，但至少有4.1%的病例是由新生突变引起的。该疾病有一系列的表型，大多数患者在儿童期发病。该病的儿童期表型主要是学龄期男童可能出现明显的注意力困难，同时伴有渐进性行为异常和记忆、其他认知能力、视觉、书写和协调能力的损害。听觉失认症已被报道为一些患者的突出早期症状；因此，对于听力明显且听力正常的男孩应考虑诊断。
该疾病的延迟诊断是很常见的，特别是对于不熟悉X-ALD的医生，他们可能会错误地将症状归因于ADHD。大多数患有脑X-ALD的男孩在诊断时已经有肾上腺机能不全的实验室证据，通常是亚临床的。
X-ALD的另一种表型是以孤立的原发性肾上腺机能不全为特征，但不累及大脑;因此，对于任何疑似Addison病的男孩，尤其是自身抗体检测为阴性时，应考虑该疾病。
第三种较晚在成年早期或中期出现症状的表型是肾上腺髓神经病，它导致受影响的男性发展进行性痉挛和下肢无力以及泌尿和性功能障碍。
临床怀疑X-ALD的症状应通过神经影像学进行诊断评估，因为大脑MRI异常总是先于神经精神症状的出现，而且往往比神经影像学检查显示的疾病进展更广泛。
脑X-ALD的典型特征是后侧顶枕白质病变，沿白质束纵向扩散，累及视觉和听觉通路。对肾上腺功能的实验室评估也是必要的，以确定是否需要进行皮质类固醇替代治疗。随后的诊断确认包括测量血浆VLCFA水平和基因检测，包括测序和ABCD1基因的缺失/复制分析。

管理

X-ALD的诊断时机对治疗和预后有重要意义。如果不及时治疗，有症状的患者可能会在症状出现后的数年内出现快速的神经功能下降和死亡。因此，临床怀疑该疾病应及时评估，最好咨询神经科和内分泌科专家。
对于神经影像学正常的无症状患者，评估肾上腺功能不全很重要，这可能需要皮质类固醇替代，并进行一系列神经影像学检查。
对于无或轻微症状的脑受累患者，目前的治疗是局部干细胞移植（HSCT）。
在最近的一项回顾性研究中，接受HSCT治疗的男孩5年总生存率为78%，而未接受HSCT干预的男孩5年总生存率为55%。HSCT的机制尚不完全清楚，但可能涉及从骨髓来源的供体巨噬细胞中置换功能失调的小胶质细胞，已被证明能够稳定神经系统疾病，尤其是在MRI表现不明显的个体中。然而，那些在移植时MRI已经出现严重改变的患者，随着时间的推移，持续神经认知缺陷和功能残疾增加的风险明显更大，这强调了及时诊断的重要性。
HSCT对肾上腺受累者的进展无影响。
对于患有晚期神经精神功能障碍的男孩，它还没有被证明是有效的，对他们的管理选择仅限于支持性护理措施。

患者管理

男童入院是为了促进家庭教育、支持和护理协调，以应对可能的新诊断以及进一步评估肾上腺功能。
他早晨的皮质醇水平正常，但肾上腺皮质激素水平显著升高，与亚临床肾上腺功能不全相一致，因此他开始使用氢化可的松替代和应激剂量类固醇治疗。肾素和醛固酮水平正常。
该男孩出院后进行密切的神经内科随访。在出院前抽取的血浆VLCFA水平和基因检测也最终证实了诊断。
在与神经内科和骨髓移植专家进行协商后，男孩的父母最终同意进行造血干细胞移植。出院一个月后，他接受了10/10人白细胞抗原（HLA）匹配的非相关供体干细胞移植。
他仍有严重的听觉处理困难，但没有进一步严重的认知能力下降，在他的病假缺课期间，通过家庭辅导在学习上达到年级同等水准。

给临床医师的教训

儿童以脑病形式发作的X-ALD最初的临床表现可以类似于注意力缺陷，因此如果男孩也有进行性行为和认知障碍，如明显的听力障碍或语言理解困难，应该怀疑该病。即使没有神经系统症状，X-ALD也属于男孩原发性肾上腺机能不全的鉴别诊断。如果怀疑该疾病，应首先进行脑MRI和肾上腺功能的初步评估，并转诊给神经科和内分泌科的专家。
在疾病的早期阶段及时诊断，对于该病患儿的预后有至关重要的作用。
本文来源：儿科全科医生

本文作者：SCMC 儿科全科

责任编辑：CiCi
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