急性肠炎患儿输液过程再次腹痛，竟是因为用了这个药物……
警惕这个药物引发胆结石
患儿女，6岁，主因腹泻伴发热2天以“急性肠炎”收入院。
患儿2天前进食不洁饮食后出现腹泻，大便有粘液，日10余次，每次量少，无血丝，腹痛，呈阵发性，脐周为主，排便后稍缓解。随之出现发热，体温最高39℃，予“退热药”口服体温降至37.5℃左右，4小时左右复升，无寒战、抽搐及皮疹，无恶心、呕吐，无咳嗽、流涕，无乏力。发病后，精神欠佳，尿量减少。患儿服药困难，遂住院治疗。
查体：神清，精神欠佳，口唇干红，皮肤弹性稍差，腹胀，脐周轻压痛，阑尾点无压痛、反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音活跃，心肺未见异常。
入院诊断：急性肠炎。
治疗：入院后予头孢曲松静点抗感染及补液治疗。
入院第2天体温正常，腹泻次数明显减少，5次/日左右，量较前增多，无腹痛，无粘液，第三天大便呈糊样，无粘液，2次/天，未再发热。
第4天复查血常规：白细胞4×10^9/L，中性粒细胞百分比48%，淋巴细胞百分比42%，C反应蛋白＜6mg/L。便常规：白细胞、脓细胞不可见。尿常规：酮体-。离子测定：钠离子135mmol/L。拟第五天出院。
第五天患儿忽然出现右上腹疼痛，隐痛，可自行消失，墨菲征阳性。完善腹部彩超检查：提示胆囊泥沙样结石。拟予消炎利胆片口服，患儿服药困难，继续观察患儿未诉腹痛，嘱多喝水，饮食清淡，1月后复查肝胆胰脾彩超未见明显异常。
问
为什么会出现胆囊结石？
患儿平素体健，入院查体右上腹无疼痛，治疗过程中原发病好转，忽然出现腹痛，考虑与药物相关，头孢曲松说明书也有此项说明：
图1 来源头孢曲松说明书
头孢曲松引起胆结石可能机制为：
胆囊内浓集性：头孢曲松经胆道排泄，易在胆囊中浓集，其与胆固醇结晶、少量的胆红素混合后，容易成为胆泥或胆囊结石。
与钙的高亲和性：头孢曲松在体内为阴离子，易与高亲和力的阳性钙离子结合，形成不溶性头孢曲松钙盐沉淀物。
胆酸池中胆固醇处于高饱和状态的结石易发人群：应用头孢曲松钠尤其是大剂量使用后，胆汁中该药浓度增加并与胆酸结合，致胆酸池失去平衡，胆固醇即容易结晶形成胆固醇结石。
与用药时间及浓度有关：研究表明，用药时间长及剂量大，出现结石的可能性就会相应的增加，容易形成胆囊结石。国内外相关学者总结认为年龄＞18岁的青年，每日剂量（头孢曲松）＞2g、疗程5d以上被认为是头孢曲松钠相关性胆囊结石发生的高危因素。
温度及饮食：高温环境和限制饮食导致的脱水是胆汁淤积的主要原因，因此会导致结石形成。
体内血钙或者尿钙增高也容易发病。
儿童的特殊生理结构。儿童胆道系统比较细长且胃肠道激素分泌水平较低（如胆囊收缩素等），导致胆汁浓缩、胆囊收缩不完全及胆泥淤积。
问
头孢曲松导致的胆囊结石有啥表现，如何确诊？
头孢曲松致结石形成最早发生于用药1～2天，多为7天之内。临床上大多无症状，仅在超声检查时会发现结石和（或）泥沙。有的表现为右上腹不适、隐痛或疼痛，部分病例可能会出现伴轻度恶心、呕吐、腹痛、胆绞痛、肾绞痛、墨菲征阳性等症状和体征。
发生胆囊（假性）结石（结晶）时，多可在B超或CT有表现。其中，胆囊部位出现强回声光团或光点，是B超的典型表现，大者后方伴声影，小者不伴声影；结石声穿透相对较好，部分呈浓团状高回声，结石边缘欠清晰，结石密度不均；改变体位可见结石呈分散状渐渐下沉，无明显沿后壁滚动现象。CT表现为结石密度较均匀、密度较高，结石为泥沙样或块状。
问
头孢曲松导致的胆囊结石怎么处理？
有研究指出相对于成人，儿童出现胆囊结石结石且其发病率高达8%~46%。此类结石具有可逆性，一旦发现，及时停药是治疗的关键，可给予利胆治疗，腹痛明显，伴有恶心呕吐的患儿采取山莨菪碱解痉治疗，多数无需手术干预。消失至少要1个月。
问
怎么避免此类情况发生？
在用头孢曲松纳治疗时，应充分补液，注意药物配伍，谨慎大剂量使用，避免结石的出现。
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：医学小白
责任编辑：Wen
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