病案科工作现状及导致后果 — 2018年中国病案编码现状与DRG应用调研

      上期小编讲述了调研的关键发现，从本期开始小编将针对上篇文末提出的问题进行解答。

      本期文章的主要内容：现阶段病案科工作质量处于什么水平，能否达到DRG的使用要求？病案编码质量差，给医院带来了什么样的经济损失？面对这些问题，医院应该如何解决呢？

一、现阶段病案科工作质量处于什么水平，能否达到DRG的使用要求？

本次调研覆盖各级各类医院共计474家，分布在北京、上海、重庆、广东、湖北、河南等15个省级行政单位。

1.病案总量大

总体来看，各地院月均病案数3911份，其中湖南、上海、湖北、云南等地区高于平均水平（差异与受访医院的规模有关）。

三级医院总体院月均病案数4463份；二级医院总体院月均病案数1745份。

2.人均处理病案数多

本次访谈，我们着重统计了病案室有编码证（或经考核的培训证）的编码员共计1409人。三级医院1258人，占比89.3%；二级医院151人，占比11.7%。

三级医院院均编码员4人，人月均需处理病案1117例；二级医院院均编码员2人，人均需处理病案908例。

3.编码质量差

2012年全国统一改版首页以来，编码工作的要求也随之提高。需要结合病历填写的信息越来越多。

病案首页的改版，临床医生书写不规范，编码员编码经验不足，导致信息漏填、错填。

编码工作量大，核对编码需要人工逐一核查，工作效率低。

4.编码员稀缺

这种紧缺的现象尤其在非大型三甲医院外，都很明显。

宁夏病案质控中心主任梁沛枫老师曾经明确说道：“一个合格的编码员至少需要有在病案科3-5年的编码经验；所以优秀的编码员在医院极其稀缺。但是确实存在一些编码员已经在病案科有着多年的编码经验，日复一日，仍不知道自己编的码是否正确，所以医院对编码员的系统培养尤为重要。”

有些医院的编码员每天需要录入100份以上的病案，完成录入已经是极限工作量，根本无暇再去顾及编码质控。据专家意见，每位编码员的日整理病案应在30份左右，目前的工作量几乎是理想值的二倍，意味着现有编码员存在一倍的缺口。

随着DRG的发展，潜在风险的隐患也随之产生。绝非少数医院，迫于医保支付压力，病案室也被要求提升病种高分值的编写，提升DRG高权重编码的编写，而忽略应有的主要诊断编码合理性选择的要求，从而导致本院病种结构发生较大变化。同样的事情，也曾发生在早一年执行类似政策的地区，今年这些地区的医保就在组织专家核查，专门核查低码高编，特别严重的医院会涉及医保欺诈而接受高额的罚款，且当事人受到一定行政处分。这些都是病案质量没有被有效监管，导致的潜在风险，但并不是所有院长都能意识到。

二、病案编码质量差，给医院带来了什么样的经济损失？

随着DRG在医保支付上的应用，编码质量问题带给医院的经济损失主要有两大类：

第一类是病案编码填写错误，影响到DRG分组，常有遗漏重要手术操作导致从外科组分进了内科组，从而产生高码低编的错误，使医院未能获得应得的医保基金。

第二类是为了获得较高权重的DRG分组，扭曲主要诊断选择的规则，背离临床诊疗实际情况，哪个疾病权重高就编哪个码，一旦被社保查到，将追究医院骗保的行政罚款，有的会连带行政处罚。

以某医院为例，2017年医院入组的医保病案总数为3万多例，其中高倍率病案为1341份。我们通过测算该地区DRG支付标准估算出：若按DRG支付，该医院2017年医保经费共计亏损789万元。但是经过编码质控纠错，一半以上是由于漏填重要手术或操作入错了组，纠正后可直接挽回经济损失502万元。

不仅是高倍率病案，还包括低风险死亡的病例，未入组的病例，其中很大一部分病例是由于主诊断/主手术选择错误或编码有误等病案质量问题导致无法入组，或者入错了DRG组。如果能提前发现这些问题并及时修改；那么在真正推行DRG支付之后，医院完全可以避免此类经济损失。

病案质控的监管工作有待进一步加强

调研中发现，大部分三级医院已经开始重视病案首页的质量管理控制工作，但是难以标本兼治，编码质量和编码效率依旧不容乐观。

80%以上的三级医院设置了编码质控环节，采取的方式主要是：设置专门的编码质控组长和主任，通过定期抽查的方式核对编码工作；其次是对所有死亡病案建立二次审核机制。

但这些举措还停留在较为传统与人工的层面，仅能做到抽查，并非普查，较难长久有效地解决问题。

二级医院在这方面则比较落后，只有不到30%的医院设置了编码质控环节，大多数都是编码员编完后就直接上交了，没有复核环节，有的甚至是医生填选编码，病案室只是查漏复核。

中南大学湘雅医院病案管理与信息统计科主任金敏指出：“当前，住院病案首页中疾病诊断、手术及操作编码在卫生医疗领域的运用越来越广泛，重要性也日趋显著。然而，病案编码有着很强的专业理论知识和严格的分类规则。因此，要提高编码员的编码质量，确保编码数据同质、可用，这就要求编码员对这些知识和规则不断学习和掌握。同时，充分利用系统校对提示也是有效提高病案编码质量和促进编码员快速成长的重要途径之一。”

本期的内容就说到这里，下期小编将会回答问题三及问题四，感兴趣的同仁请关注公众号，转发文章，让更多病案同仁获得新鲜资讯。

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