8月2日，国家卫生健康委办公厅医政医管局发布公告《关于通报西安市第三医院绩效考核有关问题的函》（下称《函件》），对西安市第三医院上传的病案首页数据出现严重失实问题予以通报。
全国三级公立医院病案首页上传时间截止后，我委组织专家开展数据质控，发现西安市第三医院病案首页数据存在严重问题，大量病案首页中存在主要诊断、主要手术操作、离院方式、住院总费用完全相同的情况，导致该院手术占比、微创手术占比、四级手术占比均为100%，数据严重失实，病案首页相关指标难以计算。我委立即就该情况进行核查，发现该院上报病案首页原始数据经改动，绕过信息系统自动排查程序，上传成功但数据不实。在后续我委约谈该院主要负责同志过程中，该院主要负责人、院长田晔以参加项目评审为由拒绝约谈。经调查了解，该院病案首页上报工作交由公司负责，公司打包上传的病案首页数据未经医院审核，导致数据存在大量错误，严重影响该院、陕西省绩效考核成绩，也对全国绩效考核工作带来恶劣影响。《函件》发布，对整个医疗圈来说可谓是敲山震虎。同时，也表明了国家对三级公立医院绩效考核工作的重视。现阶段，在三级公立医院绩效考核全面落实的大环境下，任何不合规不合法的投机行为都是对国家政策的挑衅，必定会受到制度以及社会的惩罚。如何应对病案首页数据上传过程中出现的一系列问题，成为院领导、病案科、医保办及信息科等相关负责人头疼的问题。那么，病案首页数据应如何整改？《卫生部关于修订住院病案首页的通知》卫医政发【2011】84号《住院病案首页数据填写质量规范》国卫办医办【2016】24号《住院病案首页数据质量管理与控制指标》国卫办医办【2016】24号《疾病分类代码国家临床版2.0》国卫办医发【2019】371号《手术操作分类代码国家临床版2.0》国卫办医发【2019】371号《三级公立医院首页数据采集质量与接口标准》国卫办医发【2019】371号《三级公立中医医院首页数据采集质量与接口标准》国卫办医发【2019】371号《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》（国卫医函[2016]306号）《医疗机构手术分级管理办法（试行）》 （卫办医政发〔2012〕94号）《关于印发〈内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定〉和普通外科等10个专业内镜诊疗技术管理规范的通知》（国卫办医发〔2013〕44号）《卫生部办公厅关于印发单病种质量控制指标的通知》（2009、2010、2012版） 各家医疗机构应严格按照上述文件标准书写病案首页数据。一、应规范使用2011年修订的住院病案首页项目及版式，保证首页数据项目完整齐全。二、应明确责任主体及应遵循的填报规则。在《住院病案首页数据填写质量规范》中提到：第二十六条 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。第二十七条编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。第二十八条 医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。第二十九条信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。三、病案首页信息要做到准确，与病历记录达到一致。《住院病案首页数据填写质量规范》中提到：第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。第四条 住院病案首页中的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。第五条 住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可溯源。第十条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。第十二条 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。第十四条 产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。第十五条 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。第十六条 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。第十七条 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其它诊断。第二十二条 手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。多个手术时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。即有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依据时间顺序逐行填写其他操作。六、数据上传至HQMS时，除了按照国卫办医发【2016】24号《住院病案首页数据质量管理与控制指标（ 2016版）》对住院病案首页质量进行质控、按照《住院病案首页必填项目列表》对70个必填项进行完整率质控、按照《住院病案首页数据质量评分标准》对住院病案首页全部项目进行质控之外，延续HQMS中已设置的39项逻辑判断，并新增部分指标的取值标准和校验规则。在使用统一的数据质量与上传接口标准中，详细说明了135个首页数据采集项字段代码、数据类型、长度、是否必填、必填依据，填写说明；82个首页数据必填项和条件必填项；规定了值域范围、取值代码；接口标准共提供27个标准代码表，涉及45个首页项目。1.“是否必填”标注为“必填”，或满足某些数据采集项要求时必填项，数据不能为空或NULL，如无数据，填写英文横线“-”，否则计为缺项，判断为不完整。但一些医院为了能顺利上报而滥用“-”，这一定会是接下来卫健委关注的重点。2.设置逻辑校验，条件必填项在满足相应条件后必填，如无数据，计为缺项。3.期内所有出院病例均需上报住院首页上报信息，不可恶意漏报。此次西安三院事件，为了避免漏报，却将大量失实数据上报，对后续指标测算造成严重后果。七、手术占比的统计需要手术操作名称、编码以及手术级别的准确填写。四级手术可以参考原卫生部手术分级目录（2011 年版）（征求意见稿），以及15个省市（北京、上海、天津、重庆、广东、浙江、武汉 、云南）的现行手术分级。①入院病情 指对病人入院时病情评估情况。对入院病情进行统计和分析，对提高病案首页数据质量有重要意义。作为重点监测数据，入院病情“无”的统计十分重要，通过统计所有诊断的入院病情“无”，可以预警院内感染，加强医疗质量与安全管理，减少医疗纠纷隐患。 将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在病人入院时是否已具有，入院病情分为：1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，病人因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：病人因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因病人入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：病人出现围术期心肌梗死。必须明确，“无”是“新发生”的疾病，而不是“新发现”的疾病，即该疾病在入院时不存在， 而是在入院后产生的，医务人员往往在填写此项概念不清。如肿瘤、原发性高血压、肾结石和肝囊肿等疾病，在住院的短期内是不太可能发生的，很有可能是由于入院时医生问诊不够详细，出现遗漏，从而将本来就“有”或“情况不明”后来才发现的诊断条目误判为“无”。医生在填写选项入院情况“无”时需格外谨慎，应在充分了解患者的病史以及伴随的相关疾病后再做出选择，以避免出现填写错误，从而保证病案的真实性、准确性和可靠性，也可以避免不必要的医疗纠纷。患者入院分娩，入院病情应填写为“非1”。HIS系统中，这里一般默认填写为1。但分娩特殊，这里若填写为1，表明入院之前已经分娩，这种情况应增加编码“产后医疗照顾和检查”。②从出生到28天为新生儿期 出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。经常有漏填的现象。若为双胎或多胎，有地区规定都填写，也有地区规定仅填写较轻的胎儿体重即可。③损伤、中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等，应当填写损伤、中毒的标准编码。在工作过程中经常发现在诊断栏中出现了S、T编码，但未填写本栏的情况。④病理诊断 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。主要诊断是肿瘤的（C/D）码，病理诊断必填，编码一定为（M/）码；做了病理检查的非肿瘤患者，病理号必填。此处出现漏填的情况较多，有病理相关费用却没有相关病理诊断及病理号。⑤离院方式 指病人本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱离院（代码为1）：指病人本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将病人转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收病人的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据病人诊疗情况，将病人转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收病人的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。4.非医嘱离院（代码为4）：指病人未按照遗嘱要求而自动离院，如：病人疾病需要住院治疗，但病人出于个人原因要求出院，此种出院并非医务人员根据病人病情决定，属于非医嘱离院。6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。离院方式一般不应填写为9，在实际工作中经常发现代码填写为9的情况。⑥是否有出院31天内再住院计划 指病人本次住院出院后31天内是否有因诊疗需要而再住院的安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。发现有漏填此项或填写为有再住院计划却未填写目的的情况。以上，对病案首页数据上报过程中出现的问题以及一些政策文件做了罗列和说明，针对西安三院数据中出现的问题也一一做了解答。当然，在数据上报的过程中，问题远多于此。今后，小编也会在此平台跟大家继续探讨病案首页数据相关内容。但病案首页数据质量想要提升，需要信息科、统计科、质控科、医务科等职能科室的统一协调配合；需要医院对住院病案首页数据的严格审核，同时对第三方信息公司做严格监管。《函件》中，国家卫健委对下一步工作要求也做出了明确指示：本次事件是由于西安市第三医院管理工作松懈，领导干部责任意识不强，省、市级卫生健康委监管缺失等造成的一起严重工作失误。各级卫生健康行政部门和各三级医院必须汲取教训，举一反三，引以为戒。要提高政治站位，充分认识做好绩效考核工作的重要意义，以强烈的责任担当，求真务实的工作作风，落实好党中央、国务院的决策部署，确保绩效考核取得预期成效。（一）切实增强责任意识，加强医院内部管理。医疗机构要牢固树立以人为本的理念，强化岗位责任，增强担当意识，高度重视绩效考核工作，落实主要领导责任，建立部门间协调推进机制，明确工作目标和岗位职责，将各项工作任务落实到具体科室和人员，以高度负责的态度完成绩效考核各项工作任务，不断提高现代医院管理水平。（二）履行监督管理职责，确保工作稳步推进。各级卫生健康行政部门必须认真履行对医疗机构的日常监管职责，加强对辖区内三级公立医院开展绩效考核工作的指导、督促，加强绩效考核工作培训，对医院上报数据进行认真复核、分析，防止发生谎报、漏报、错报问题。深刻汲取教育，严肃执纪问责，并将绩效考核工作执行情况纳入医院评审、评优评先等工作。（三）结合主题教育活动，加强绩效考核工作管理。在开展“不忘初心、牢记使命”主题教育中，力戒形式主义、官僚主义，严禁“走过场、摆样子”。各省级卫生健康行政部门要认真落实《意见》要求，加强辖区内绩效考核数据质控工作，组织对各医院上报数据核查，一旦发现有谎报、漏报、错报问题，应当立即整改并以书面形式报告我委。对问题严重者，应当按照相关法律法规和规定对相关单位和责任人进行严肃处理。
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经典案例 | 第19章损伤、中毒和外因的某些其他后果
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