尊重科学的真相｜Christopher Hopwood教授《人格障碍的替代模型》讲座听课笔记

【四季论坛·重访边界】人格障碍论坛第7讲由个性爽朗，颇具人本气息的Christopher  Hopwood教授主讲。他在前几讲内容的基础上，进一步说明了人格障碍维度模型与分类模型之间未解决的一些问题，以及未来研究和实践的方向。

主讲人：

Christopher Hopwood

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首先介绍一下Christopher  Hopwood教授。他瑞士苏黎世大学人格心理学教授，人格病理学专家，精神病理学层次模型专家。作为人格和人格障碍领域的资深学者，他很早就用充分的研究证实了维度模型相比于分类模型的优势，为DSM-5人格障碍替代模型的推出打下了良好的研究基础。另外，他对人格障碍的一般因素与特殊因素也有深入的研究和探索。

Christopher的讲座主要围绕着三个内容展开：

1）人格障碍的分类模型存在什么样的问题？

2）人格障碍的替代模型（Alternative Model of Personalty Disorder, AMPD）有何帮助？

3）今后需要做些什么？

Christopher教授先用一个非常简洁明了的图呈现了DSM-5人格障碍分类模型中的十种人格障碍，让我们一起来回顾一下：

A组人格障碍：偏执、分裂样、分裂型。患有这些障碍的个体通常表现奇怪或古怪。

B组人格障碍：边缘、反社会、表演型、自恋型。患有这些障碍的个体通常显得戏剧化、情绪化或不稳定。

C组人格障碍：回避、依赖、强迫-冲动。患有这些障碍的个体通常表现得焦虑或恐惧。

Christopher指出，人格障碍分类模型有4个基本的假设：

1）人格障碍只有十类。

2）如果一个人的人格并不属于这十类，那么，在病理学上似乎是不重要的。

3）同一时间只可以有一种人格障碍的诊断。

4）如果你被诊断为某一种人格障碍，那么，你就与同样被诊断为该种人格障碍的所有人都是一样的。

但是，这4个假设均不成立，理由如下：

• 首先是共病，分类模型中人格障碍的共病广泛存在。

• 其次是异质性，同一种人格障碍诊断下其表现会有很大的不同。（上次举过边缘型人格障碍诊断的例子，9个条目选5个，那么会有C（5，9）=126种不同的表现）

• 第三，大多数诊断类别缺乏一个有效的治疗方案。事实上，只有针对边缘型人格障碍的治疗发展出了一些治疗方法。

基于这些原因，虽然人格障碍的分类法已经提出来三十多年时间了，但没有带来明显的进步，应让位于更具科学性的人格障碍替代模型。

Christopher以物质的化学构成来比喻人格与人格特质的关系。人格特质类似于组成物质的分子和原子，我们需要了解它们是怎样组合在一起形成一个人的人格的。相比于分类模型的一些内容，特质的研究更具有科学的证据。有调查发现，临床医生、学生和研究人员均会选择维度模型进行人格的研究。

针对人格分类模型的问题，Christopher提出了解决方案：

解决方案 ✦

1）应该使用连续变量，而不是离散变量

2）使用从科学研究中得到的证据，而不仅仅是专家的经验总结

3）将人格特质与这些特质与环境相互作用时产生的功能障碍区分开来。

人格特质是一个连续变量，人格特质在一般人群中的分布如下图所示。以“共情”特质举例，大部分人在分界线的左侧，是正常的范畴，而在分界线右侧则是那些共情能力存在明显问题的人。我们需要去研究的是，这个分界线按什么标准来划分。

人格研究者们用因素分析的方法将人格特质形成一个层级结构：

最顶层是一般因素，能帮我们判断一个人是否有人格障碍以及其严重程度。在人格特质这一层，能帮我们判断这个人大体受到哪些特质的影响，比如是冲突控制的问题，还是回避疏离的问题。体征与症状这一层，有助于临床治疗师更细节性地把握病人，并形成针对性的治疗方案，比如针对情绪的治疗、针对行为的干预等。具体可参看下面的视频讲解：

Christopher提到了一个重要的研究结果。一项有700个人格障碍病人参加的，通过十年的追踪研究发现，人格障碍的一般因素，即反映人格障碍严重程度的指标，出现了明显的改善；而人格特质的因素，则几乎没有太大的变化（参看下图右侧）。这提示临床工作者，我们治疗的并非一个人的人格特质（比如，我们无法将内向变成外向），我们能做到的，是让病人的人格特质与环境相互作用时能够适应环境，而不会产生功能障碍。

Christopher简单讲述了人格障碍替代模型的诊断过程，第一步是人格功能水平的评估，第二步是在确定人格障碍之后，具体评估适应不良的人格特质有哪些，包括5个特质25个具体方面。第三步是可选的操作，即具体来总结是哪一种人格障碍（保留了分类模型中的六种人格障碍诊断类别，具体可参看：维度比分类更好：John M. Oldham博士《人格的维度》讲座内容分享）

Christopher表示他已经不做第三步的诊断了，因为给病人贴上某个诊断学的标签并不重要。

Christopher教授指出，维度模型也遗留了一些未解决的问题：

1）如何区分功能障碍与人格特质。

这两者往往混合在一起，比如，诊断标准A中关于功能水平的评估中就有特质的条目；诊断标准B中关于人格特质的评估，也涉及到功能水平的判断。这是维度模型有待解决的问题。

2）维度模型的跨文化效度有待进一步验证。

3）维度模型仍然是一个横断面的人格评估，但人格是动态的，治疗也是动态的。解决办法是做纵向的评估。比如，了解一个人在什么样的情景下、因为什么原因被激发起人格障碍的响应。

4）诊断与治疗之间仍然没有密切的联系。期待未来能够开发出基于维度模型的治疗方案！

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基于人格障碍替代模型的测量工具有好几个，包括Morey开发的人格功能水平量表（Levels of Personality Functioning Scale，LPFS），Krueger等人开发的DSM-5人格量表（The Personality Inventory for DSM-5, PID-5），以及人格障碍替代模型的“DSM-5障碍定式临床检查”（SCID-5 AMPD）。不过，这些量表的汉化版还没有正式推出。

人格障碍的其他测量方法也有很多：

【插播小广告：这里面也提到了“人格组织结构访谈”（STIPO），它是Otto·Kenberg团队开发的人格评估工具，有需要了解的同学可关注“psyByond心理”公众号，点击右下角“专业课程—回放中心”，在打开的小鹅通中点击“专业课程”选择“人格组织的结构访谈STIPO”购买（该课程的翻译也是王旭老师）。】

Christopher反复强调，我们并非一定要基于人格障碍的替代模型来评估人格，更重要的是拥有一种新的思考人格的方式：不再是以往基于类别来了解人格，而是去了解一个人有什么样的特质，以及他总体的功能水平，问题的严重程度是怎样的。

讲座的后面围绕着一些专业问题来展开。

Q1►

如何将精神病理学的层级分类法（The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology，HiTOP）的理论贯穿到人格障碍的理解中？

回答：HiTOP模型试图将所有的精神病理按层级的方法组织在一起，形成一个结构体系。这是当代精神病理学的新进展，以结构化的、层级的方式来呈现。无论是人格或人格障碍，还是精神病理的研究，均可以采取因素分析并提炼因子的方法来进行。具体可见视频讲解：

Q2►

如何判断一个人有人格障碍，其严重程度的标准是怎么来的？

回答：一是通过统计学，通过全人口样本的统计指标，偏离2个或2个以上的标准差就可以做出人格障碍的诊断。但光靠这一项是不够的，还需要一个人在现实生活中有真实的困难和苦恼。比如，一个人在诊断标准A的自我导向了有明显的问题，表现在他没有目标和方向，没有生活的规划，没有赚钱能力等，但他的父母给了他足够的钱，所以他衣食无忧，并没有生活上的困难和问题。那么，虽然他符合了诊断标准A中的这一标准，但并不能诊断为人格障碍。

Q3►

为什么是5个人格特质，而不是更少或更多？

回答：人格特质是通过因素分析的方法提炼出来的，提炼的手段不同，选取的标准不同，得到的因子个数也会不同。之所以是5个而不是更多或更少，是受到了心理学界“大五人格”模型的广泛影响，在之前的讲座中已经提到了彼此之间相互对应（如下图）：

Q4►

在诊断特质时，如何判断某个特质是正常的还是病理的？

回答：特质是一个连续变量，它并不和问题直接相关。一个人在某个特质方面得分过高，并不等于他就存在问题。如果一个人在某个特质上的得分超出2个标准差以上，那么，在统计意义上是偏高的，但还需要结合这个特质是否导致了问题的出现来做决定。

Q5►

特质与功能障碍如何衔接在一起？它们会不会有所混淆？

回答：有些学者认为在评估人格障碍时，要把功能紊乱彻底消除掉，只保留特质的描述。但我的观点与此不同，我认为要保留功能紊乱的评估，但在特质上做些改变。之前的特质是问题特质，但对人格障碍的诊断，也需要用正常特质来替换掉问题特质。

没有人是脱离环境存在于世界上的，我们都在与环境打交道。当一个人伤害自己时，并不是没有原因的，而是与环境有关。人格特质遵从正态的分布，如果一个人的人格特质极端一些，那么他可能更容易出现功能紊乱，但不等于说人格特质偏离常规就一定会有问题。

比如，一个人在冲动性上非常高，确实更容易做出冒险的行为，但当他的环境能够充分支持他时，也许这个特质并不会导致问题。如果他出现了物质滥用，丢掉工作或犯法了，那么，这些是适应不良的问题，我们就要评估他有人格障碍的情况了。所以在统计上确实很难划清一个界限，但在临床上我们应该有这样的意识，将特质与环境适应相结合。

Q6►

为了评估人格病理，您会使用哪些测量工具？

回答：人格障碍的测量工作是很多的。我会首先人格评估问卷（Personality Assessment Inventory, PAI），它由Leslie C.Morey教授的团队开发，他也是我的博士生导师。这个问卷已经有了中文的修订版（CPAI）。

Q7►

人格障碍诊断模型改变为维度模型后，治疗方案会怎样来设计？

回答：我在很多年前写过一篇预测未来治疗方向的文章。我认为诊断标准A是一个重要的依据，因为在这个诊断标准里，社会关系是一个重要的因素，而心理治疗就是一种社会关系。对人格障碍的心理治疗既是重要的，也是困难的。可能充满着各种裂痕、僵局，病人会有很多的投射和防御，所以治疗师在设计治疗方案时，需要非常谨慎，并注重治疗联盟的建立，关注在治疗中角色的反转，以及治疗过程会是相当漫长的。

第二层是特质，特质决定了病人的问题类型，我们要根据不同的问题类型设计不同的治疗方法。比如说在CBT里有暴露疗法，这对神经质性的焦虑可以使用，但对于对抗性的特质就没什么用了，此时，可以考虑CBT里的社会训练、社交练习等。因此，不同流派的治疗师均需要考虑针对不同的特质使用不同的治疗方法。但目前还没有开展充分的科学研究。

通过Christopher教授的热情讲解，我们对人格障碍的理解越来越深入了。【四季论坛·重访边界】还有两讲精彩内容，对人格障碍感兴趣的朋友可通过下面海报中的报名方式报名参加。

笔记整理：俞林鑫

排版：赵红蕾