美国新冠“战疫”实录: 北加一线医生笔记4月6-14日
本期作者
黄鹂，医学博士，毕业于上海交大医学院（前上海第二医科大）。在美国西奈山和加州大学河滨分校医学院完成内科住院医训练。目前为湾区某医院住院部医生。
本文首发于公众号“二湘的六维空间”，经作者授权转载。合集由同语轩公众号整理而成。前篇：
美国新冠“战疫”实录：北加，风暴前夕（3/31-4/5）美国新冠“战疫”实录：北加，枕戈待旦（3/14-3/30）
九、春天在那小朋友的眼睛里，还有那会唱歌的小黄鹂
04/06/2020
西边日出东边雨，倒是无晴却有晴！
图二. 4/6最新加州医疗资源峰值预测，相比下图这个峰值已经明显减弱。
再看看低调的华盛顿州，我的天，最新更新的预测已显示他们的峰值已过，完全上岸了（图四）！
图四. 华盛顿州的医疗资源所需峰值在4/2。现有的普通病床和ICU病床数量都远远超过所需要的数量。
图五，川普的推文—隧道尽头的光！
我们郡的病人增加到了80个，还是无一例死亡。我们偌大的医院，新冠病人只有不到10个，目前它就是我们医疗日常应对的一部分了。
04/07/2020
为有牺牲多壮志！
美国确诊案例破40万， 4/4 确诊案例30万。今天武汉正式解封了！
随着东北部疫情的发展，那里医护人员的感染问题更加突出了。今天一早起来就看到一则触目惊心的消息，密歇根两大医疗系统的医护人员有大概2200人感染新冠，或者有症状或者检测阳性（图一）。那里是美国第三大重灾区，紧随纽约和新泽西之后。由此可推测纽约和新泽西医护人员受累的人数会有多高。究其原因，首要因素当然是准备不足，防护品缺乏；第二由于CDC的误导，大家一开始普遍不重视，除了一些一直关注海外疫情的人，他们都没意识到这个病毒传染性那么强，一直说飞沫传播。当大家明白过来的时候，又没有供应。最差的情况就是医院管理层因为供应不足，而故意淡化病毒的传染性，严格限制医护使用必要的防护品。以至于我们AMA（美国医疗协会）只好发文号召医疗机构允许我们能用自备的防护品。也是无可奈何之举。
经常非医疗界的朋友跟我反馈说，听说不缺了啊。新闻里怎么说的，我管不着，至于什么内部消息说N95够了，我就问一句，一个口罩用一周叫够了吗？也许匮乏问题相比半个月前多少有所缓解，但还是远远不够。我承认防护品消耗大，供应很难完全跟上，一个原因是美国新冠病人没有集中收治。如果集中收治，一个病区一个医生进去一上午只需要一套防护服/口罩，那就会好很多。
就算财大气粗的加州，各个医院也是不得不自己动手丰衣足食，自行向社会募集防护品。原来说加州工会发现的3900万N95据说是黄了，凯撒医院屡次向供应方咨询，都未得到确实的答复，只好上告联邦政府，要求调查。真的是一地鸡毛！
现在医护间经常调侃说活过2020，嗯，这是个远大的理想。
当然，民间的援助真的是有求必应，大家对医院和医护更是尊敬有加。在收到的防护品里时常会看到暖心的小纸条字条（图二）。
图二. 感谢您，请坚强！
医院也经常可以收到附近居民送来的糕点菜肴和鲜花。医院外面被贴着感谢的标语。
图三. 英雄们在此工作！
我们的使命不在于得到多少赞美，但这些肯定让我们为自己工作而感到骄傲，更加义无反顾。
十、春寒依旧料峭！
04/08/2020 口罩的江湖
或许大家一看标题，就犯嘀咕，怎么又是口罩？没错，俗话说，兵马未动，粮草先行。咱美国就这么霸气。别国都武装到牙齿了，我们还为口罩纠结。一开始卫生部长和CDC坚称口罩无用，终于现在推荐戴口罩了，再下一步很快就会强制戴口罩，不戴就罚款。放一年前谁会想到2020年口罩是这么热门和紧俏呢。自从4/3 CDC 开始倡议大家用口罩，民间开始了DIY口罩的风潮， 网上流行各种小视频教大家多快好省地做口罩。各个社交网络也充斥着别出心裁的DIY口罩秀。还有各种默默给邻居送口罩的感人故事， 当然也少不了搞怪的段子。
这里要提示大家口罩不是戴上就万事大吉了的 。还有一些注意事项，图一总结得很好--关键是戴上了不要随意触碰口罩，回家立马摘下它，布口罩要尽快洗干净，摘下口罩要洗手20秒，口罩不是用来玩的，特别不要跟别人互换口罩戴。戴口罩之余还要继续保持社交疏离，也就是隔两米说话。
相比民间的和谐欢快的气氛，各级政府，医院和企业之间的口罩大战，那真是…不说是刀光剑影，至少也是锅碗瓢盆乱飞，掀桌子不过了的节奏。之前加州已搞出了3900万个N95的大乌龙，还有3M爱不爱国之争(川普PK 3M)，各种机构轮番上演捐口罩戏码（当然应该鼓励，作秀也好）。其实这种需求大又紧急的战略物资必然隐藏暴利在里面，纽约时报等媒体没有少爆“黑料”，这个时候联邦的供应还是经由营利性机构来分配确实很奇怪。也难怪我们一线医护人员看着新闻里的口罩防护品只能望梅止渴。
不过，我们牛神（Newsom）州长还是很实在的，一马当先杀出重围，庄重宣告，有信心为本州搞定每个月2亿个口罩，率先实现口罩自由，再也不跟别的州争了。敢问牛神帅哥是不是知道防护品里除了口罩还有别的呢，比如面罩，防护衣等等...哎，一个个来吧，实现口罩自由已经是一个大进步了。
我们小地方也开始掘地三尺找口罩，从打击“奸商”开始， 比如FBI 在我们富丽梦市（Fremont）某仓库翻到了5万个医用口罩。圣塔克拉拉郡还发布行政命令，要求企业组织和个人上报持有的个人防护品和呼吸机的量，这是要强制上缴和统一规划的前奏啊。
哈哈，这口罩的江湖真是一锅乱炖，一地鸡毛。其实根本问题就是本土产能不能及时跟上。虽然美国传统产业空心化严重，但我们不是还有高科技吗？比如3D 打印的口罩面罩早就开始涌现。苹果公司表现尤为突出，又是整合全球资源生产2000万口罩，整合新技术批量生产面罩每周一百万（图二），真的是良心企业。特斯拉也是一边捐口罩，一边转产呼吸机。还有公司发明出高效消毒3M的仪器。各显神通。我们湾区有一个叫Bloom Energy 的燃料电池公司更是一鸣惊人，居然改行修起呼吸机，而且成功复活了500台坏了的呼吸机，大解加州燃眉之急（图三），所以我们可以从容借出500台呼吸机。沧海横流方显英雄本色。这就是我们的加州精神，加州人民的骄傲！
04/09/2020 抗体为王！
昨天纽约降半旗，哀悼新冠的死亡者。这周纽约每日死亡人数持续在600-700上下，就像我之前日记解释的，这些病人多是居家令颁布之前感染的，或治愈出院了，或危重插管的很多医治无效。但新增病例已经减少，进医院的少了，医院里也慢慢不那么紧张了。西岸的疫情更是平缓下来，迟到的春天似乎缓缓走来，股市表现亮眼，很多人开始畅想着复工！对此我只能保持谨慎乐观，就这两天疾控中心（CDC）网站上发表某流行病学研究说新冠的中间R0是5.7 远远高于原来推测的2-3，这么强的传染性，复工以后再感染的概率很高。其次，对1918年西班牙流感回顾研究发现，实行社交疏离越长的城市，之后的经济复苏越强劲（图四）。
确实大家都太渴望恢复正常生活工作。连我们医院都准备逐步恢复正常的医疗工作了。可怎么保证复工又不会再次爆发呢？现在热门说法就是查抗体，有抗体的健康人最安全。抗体这个东西说起来比较复杂，有急性期抗体IgM 这个抗体阳性说明该人还在急性感染期， 而IgG 产生则说明有“长期”免疫力（图五）。
“长期” 有多长？这个是因病毒而异的，比如甲肝，一般人得过甲肝就跟打疫苗一样终身免疫了。但也有像流感一样，每年流感病毒都有变异，每年都要接种疫苗。再比如同样是一般呼吸道冠状病毒，就是引起普通感冒的那种，抗体浓度几周内就衰减了，所以一年内可以反复得好几次感冒。好消息是2003的Sars 冠状病毒免疫高峰是感染后4个月，而且可以持续保护我们2-3年。抗体保护就像快速反应部队，战斗力有强有弱， 最强的那种叫中和抗体（neutralizing antibody ）, 病毒一进入体内，他们立马包围歼灭，不允许他们靠近宿主细胞。如果不是训练有素的中和性抗体，还可能临阵倒戈，枪口对内，攻击自身，导致多器官损伤。新冠的抗体是哪种呢？最近一些小规模细胞试验显示新冠病毒确实可以诱导产生中和性抗体，动物实验也显示了抗体可以在几周内预防再感染， 但还没看到在人身上的研究结果。
就算最理想情况下，抗体有保护作用，在两年内可防再感染，那么就可以等到疫苗问世和推广了。而目前能否产生抗体就看我们个体对病毒的应答，俗称拼八字（基因）。抗体检测在技术上不是问题，FDA在4/3批准了第一个抗体检测盒。对于纽约这样的疫区，居民获得这种被动免疫的机会很大，可以普测抗体。但是在加州疫情只在局部有小规模爆发，一般民众抗体阳性的可能性很小。医护人员倒是可以测一测。有抗体的健康人那就是妥妥的人赢了。就跟当年康熙帝得过天花没死就被选作皇帝一样。哈哈，病毒学家Victor Max Corman 讲了个笑话很有意思（图六）
现在祝福的话是STAY NEGATIVE(祝你核酸阴性)，很快就是TURN POSITIVE(祝你转阳)！发现有抗体估计跟中彩票一样吧，抗体阳性者在就业和婚恋市场上都绝对高人一等。我们正在大踏步进入抗体为王的时代。
老实说，我们对新冠知之甚少，现在还在摸索过程当中，更有一派意见认为新冠引起的是全身性疾病，不能以肺炎代之，已知此病毒感染能引起肺炎，肾损伤，肝损伤，心肌炎和血栓形成…之后会不会还有更多惊喜呢？！我们现在就是在被动应战，真的切忌盲目乐观。
十一、复活节期待浴火重生！
04/10/2020 圣周五快乐！
今天是圣周五(GOOD FRIDAY)，纪念耶稣基督受难的日子， 美国确诊病例正式突破五十万。
加州继续做着领跑的好学生，洛杉矶率先“强制” 居民戴口罩，从今天起效。在确诊病例排行榜上，加州已经跌出前三名了。临床医学一流的UCSF要派医疗队支援纽约了。今天牛神（Newsom）州长心情很不错，携全家给加州人民祝贺节日，再感谢居民们配合，感谢一线医护人员的奉献（图一）。
图一. 牛神州长发文，感谢每个人遵守居家令和社交疏离！加州，继续努力！复活节快乐。 图片来自网络。
Dr. Wachter, UCSF 大内科主任，一高兴自己亲自画个图为加州表功（图二）。
别说看了图才想起很多事来，比如旧金山市在2/26就宣布进入公共卫生紧急状态，还有2/2超级碗决赛旧金山49人队惜败，虽然没有实现五连胜，却免去了夺冠之后游行和庆祝活动，不知道救了多少人的命啊。天佑加州！湾区高科技公司从3/5开始就让员工在家工作，湾区于3/16日颁布居家禁足令比纽约足足早了一周。真不愧好学生的名号。到现在州里还是很谨慎，在好成绩面前没飘，拒绝了川普总统想看NBA的要求。
今天新英格兰医学杂志还发表了加州医院系统做的一个”人民的希望”Remdesivir 临床“研究”。从结论看还是有希望的（图三）。
68% 的病人有了临床缓解，已经上呼吸机的病人死亡率也只有18%，目前上呼吸机病人死亡率认为超过50%。但说它是个“研究“有点牵强，没有双盲，没有对照组，61个病人给予同情用药，8人的数据不能用，一共分析了53病人的数据。所以，真的还只是继续给了些希望而已。
今天还有个更热门的研究在微信上引起不小的轰动，甚至还惊动了环球时报，专门做了评注。就是美国科学院院报（PNAS）发表了剑桥学者利用系统发生网络来分析新冠病毒基因组（Phylogenetic network analysis of SARS-CoV-2 genomes）以期追本溯源，澄清病毒的传播路径。全民爱科学，固然可喜，我也被亲友追问意见，这不是我所熟悉的领域，只好拿以前积累的科学常识稍作解读。其实这个研究的最终目的是发现未被记录的感染源和传播路径，给临床和流行病学提供依据，预测新的爆发点，做到及时隔离准备。这种方法（Phylogenetic network analysis）并不常用在病毒学领域（ is less commonly employed in the field of virology.）可以认为方法学上是尝试性的。再看研究样本，只分析了160个新冠病毒基因组（In a phylogenetic network analysis of 160 complete human severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-Cov-2) genomes）。160个…再加一个零也许更说明问题吧。文章得出的结论是目前病毒家族是祖孙三代--A是爷爷，B是爸爸，C是孙子。此文给我的总体印象就是新冠病毒变异很快，A在武汉发现但却在美澳流行，东亚人比较易感B系，欧洲病株则是C 系为主，但限于方法学和样本数，此研究只算是个有益的尝试吧。如果真想脑洞大开搞些阴谋论出来，那还得拜美国人为师，看看好莱坞的各种灾难大片，哪个没有背后的鬼影重重啊。我身边也有这样富有想象力的医生，同事Dr. R就坚持宣称美国某届政府在南加人群里试验过生化武器。
其实这个研究倒是再次强调了这个病毒相当狡猾，在高度全球化的大背景下已经波及到世界的每个角落，量体裁衣，总有一款适合你，当下我们必须放下偏见，协力对抗它，这场战疫才有胜算。
04/11/2020 复活节的心声
今天美国的新冠死亡率已经突破两万了。
纽约虽然新增病例减少了，但还是愁云惨雾，死亡病例数不忍直视。
今天UCSF 支援纽约的医疗队出发了（图四）。
但加州的医护人员感染率还是很可观的，4/7就报道了1651名，占到了总确诊人数的10%。究其主因还是一开始轻视此病毒的传染性，这必须得归罪疾控中心的误导，防护品的缺乏虽远不如纽约严重，但也是存在于很多医院的。我们医院虽然N95口罩不缺，但其他的也是需要特别申请才能拿到。这里的医护人员真的非常听话，听疾控中心的指导意见（GUIDELINE）和医院高层的指示，当然事后的追责一定是免不了的。除了加州政府的努力也要感谢亚裔社区和良心企业的鼎力相助，我们地方上的医院PPE供应也好了许多。医院内部灵活多了允许医护准备自己的防护品。是不是似曾相识啊，像武汉二月初的样子。
有糟心的，也有暖心的。洛杉矶市4/9晚在重要的建筑上亮起了蓝灯，表达对疫情一线的白衣战士的敬意(图五)。
居民们也用着自己的方式表示感激，加州各地警察和救火队员以亮灯鸣笛的方式向当地医院的医护人员致敬（图六）。
当然也有不乖的居民，我们富丽梦市的7个年轻人跑到Santa Cruz 去放纵一下，被当地警察盘问，居然说是为了必须喝的酒（essential drinks）。结果一人被罚一千美元。这真是个特别的复活节的庆祝方式。
我医院所在的郡确诊人数已增至121个，住院的并不多，死亡2例。我们上班进医院戴口罩自不必说，自己做自己的工作，尽量减少同事间不必要的交流。有的医生搬着自己的电脑在自己的车上写病案，缩短在医院暴露的时间。哎，病毒已经是彻底改变了我们的生活和工作。所幸我们医生中还未有被感染的。
04/12/2020
纽约重生，美国重生！
今天是复活节，是纪念耶稣被受难后第三天又复活的节日。象征着重生和希望。这个没有庆典，没有拣蛋活动的复活节里，人们却从未如此强烈地期待浴火重生！
今天也是脊髓灰质炎疫苗宣告安全有效65周年纪念日（图七）。
脊髓灰质炎于1894年第一次爆发，随后纽约也成为重灾区， 一直到1955年疫苗被证明有效，逾半个世纪的斗争，人类终于摆脱了它的噩梦。二战时的小罗斯福总统就是此病毒的受害者。不过不同于上世纪，Dr. Fauci 认为我们可以在12个月到18个月见到疫苗问世和普及，让我们拭目以待吧。我一直都坚信人类和病毒的斗争中从来就是胜券在握的。
他的成功推进了疫苗学的发展，也给我们今天COVID19疫苗的研发以希望。
虽然纽约确诊人数逼近20万，死亡人数也快破万了，但是新案例已经明显减少，病例倍增天数已经延长到10.4天，显示居家令在控制疫情上效果显著。每个人都希望纽约快快好起来，恢复它往日的生机。就像纽约时报周五的一篇纽约客的泣诉—赶快回来吧，纽约，我原谅你的一切！（图八） https://www.nytimes.com/2020/04/10/opinion/coronavirus-new-york.html 。
他数落着纽约种种的不是，它的匆忙混乱不友善，还有地铁里的的大老鼠，但他更希望能够重新拥有那一切的不完美。
今天Dr. Fauci 作为川普总统公共卫生方面的高参终于松口说，也许下个月（5月）就可以逐渐复工了。我想还是在戴着口罩和社交疏离原则下的复工。无论如何都是在向着春天出发！
在这个特别的复活节里，将这首歌献给奋勇战疫的纽约和美国：See you again（视频一) ！ 希望我们在不久的将来遇见更好的纽约，更好的美国和更好的自己。
十二、经历风雨，方见彩虹！
04/13/2020 彩虹总在风雨后
纽约死亡人数突破1万大关。
每天一睁眼各种消息就不停地冲击着我们的理解力和三观，看似远在天边，其实近在眼前。关乎我们每个人的处境。这就是大时代中我们渺小个体很难抗拒的外力吧。
不谈纽约的死亡数字，连州长“哭抹”（库默）也沮丧地承认上呼吸机以后的病人死亡率高达80%。而之前华盛顿州的数据显示呼吸机病人死亡率在50%左右。是不是因为医疗资源的枯竭，有经验的医护人员严重不足导致的呢？这个病就是特别压床，拖时间，华盛顿州的数据显示在呼吸机上最早拔管脱机是8天。
紧随纽约之后的是近邻新泽西，被祸害惨了，也有六万多的确诊病例，不过新增病例曲线也减缓了，希望到此为止，疫情赶紧走下坡路吧。
其实今天病例排行榜的第二把交椅悬点被佛罗里达州抢走，原来搞出个大乌龙，在统计新增病例时，忘点一个逗号，结果导致佛罗里达报出新增10万新病例的乌龙，还引发了股市的震荡（图一）。怎么会犯这样的错误呢？想怪美国数学教育吗？这难道是数学？哈哈，谁说这事小这事远在天边，一个逗点就影响着家家户户退休账户里的财富呢。
东岸已经感到了加州的热心肠，不少在那里的同袍告诉我，有加州来的医生护士跟他们并肩战斗了。可旧金山刚刚派出了英雄的支援医疗队，却报出了第一大聚集性感染，一个流民（无家可归者）收容所发现70人感染（图二）。我在之前的日记里尤其提过美国的一大公卫死角就是无家可归人群，他们中可能有嗑药的，多病残疾和精神疾患，这些人都是高危人群，而且患病后预后一般会很差。看起来还是不能放松，尽管医院还是未满，一切还都在可控范围内。今天牛神州长宣布要和西岸的华盛顿州和俄勒冈州一起考虑复工（reopen their economies）的计划。同时反复强调保证居民的健康是第一要义。具体计划还在酝酿中。
今天老顽童总统和他的高参Dr. Fauci也正式组队参加了时下最热门的甩锅运动，先是Dr. Fauci 在CNN采访中暗指可以做得更好就不会死这么多人。结果睚眦必报的川普立马杠回去，说Dr. Fauci在2 月份还在说疫情不会给美国造成多大影响呢，暗示要开了他（图三）。
说到Dr. Fauci 此人，他是六朝元老，也是70有8的高龄了，从里根时代就是总统在公共卫生方面的高参，可是这次的表现…可圈可点吧。我们的总统呢，骂他的声音从未少过，他确实是个战士！但这次疫情整个国家机器反应迟缓是大家有目共睹的。他的决策过程到底如何？能不能甩锅给高参和疾控中心呢？只能等更多的信息披露出来再来评判。人性都是相通的，出了大麻烦，大家本能就是推责给别人。
这是杂音吗？不，这些都是疫情衍生出来的不得不听，不得不思考的事。
听说纽约一场狂风骤雨之后天空中出现异常漂亮的双彩虹（图四）！希望我们经历了风雨，也能早早见到彩虹。
04/14/2020 敢问路在何方！
美国确诊病例今天突破60万了，4/10 达到50万。
上周有一系列指南出台， 最令人关注是传染病学会的指南，是根据现有临床研究数据综合评估试用药物包括氯喹和羟基氯喹的有效性及毒性来给出参考建议。细读一下，发现没有指南也没有指北，是指天上去了。被我们川总统安利的羟基氯喹，得到的专业意见是仅可用于住院病人参加临床试验（clinical trial）。其实就是不建议用于常规治疗，无论是轻症或者重症住院病人。其他的药Lopinavir/ritonavir (抗HIV病毒的药)和tocilizumab(炎症因子IL6 阻抗剂) 也是同样的意见， 就是没证据显示他们的疗效。而对于激素，明确反对肺炎阶段用激素，但可用于急性呼吸窘迫症阶段。得，我们是没招了。又回到原点——对症治疗。指南的意义对于我们临床行医来说非常之重要，我们极其依赖它的意见，一般都会忠实地执行，除非有特别强的理由。如果你更相信自己的经验，不服从指南来处理病情，那么病人的保险公司可以因此拒付医药费，如果再出点差池，那么你就会有很大的医疗诉讼的风险。所以专业的指南被我们奉为圭臬。当然现在的结论是基于已有的一些研究结果，以后有更多更大型的临床研究出炉，这个指南也是会调整的。一周前AMA(美国医疗协会)也特别发函给我们要谨慎对待川普总统所力推的羟基氯喹。
今天疾控中心给了一个有关医护人员感染的数据（图五），在抽样49370的确诊病例中有9282例是医护人员，占到了总感染人数的19% ，年龄中位数为42岁，73% 为女性，大概护士多为女性吧。这是个意料之外也是情理之外的数字。没错，这是场不折不扣的战争，我们是第一线的战士，有战争就有伤亡，但是不能因为一些愚蠢可笑的原因被牺牲。
这种严重的战争减员后果也很明显，就是医护人员无法全力救护危重病人，比如新泽西的医院里就开始考虑让新冠病人签“放弃抢救（Do not resuscitate）“同意书（图六）。如果不得不走到那一步，那么何谈人道仁术，那么人类发达的科学技术还有什么意义？这真是谁也不愿意看到的情况。
美国医生协会（ACP, American College of Physician）也站出来说话，呼吁给予内科医生更多的支持和保护，要求国会在立法中解决相关的问题（图七）。
我们医生在美国是一个高冷的行当，普遍受尊重，整体收入“看似“比较高（但长学制高风险的付出，从纯利益角度衡量，性价比实在不高。），但我们不被允许有工会，虽然有行业协会却并不很会为了我们医生争取利益。医生也是有着某种傲娇心态，各自为战，不会联合起来斗争。所以我们的利益一点点被蚕食，却不自知。这次可谓是一记大棒把我们打晕了——原来我们是被抛弃的棋子。多么痛的领悟啊…当然有很多医生在利用自媒体发声。我希望在这场惨烈的战疫之后，医生们应该懂得联合起来保护自己！
当然看看我们可爱的居民不断支援着我们，真心感动也真心愿意为我选择的职业奉献一切（图八）。
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