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健康丨正确认识冠心病，别做过度治疗！
胡大一：
正确认识冠心病，
别做过度治疗！
北京同仁医院心血管疾病诊疗中心主任、首都医科大学心血管病研究所所长胡大一教授说：“ 现在医学检查和化验技术越来越多，令人眼花缭乱。一次豪华体检套餐少则上千，多则数万。患者对检查化验结果了解很少，医生往往由于忙而不能给以充分解释。很多与疾病无关的检查结果，被患者误认为大事，导致不必要的焦急甚至惊恐，同时诱导进一步的过度检查，过度医疗。
我把日常医疗工作中发现患者经常困惑的问题逐一整理出来，医友们可以重点注意在这几个方面与患者及家属沟通。 “
不少患者看到心电图上报告“窦性心律不齐”时，误认为自己有了心律失常。实际上，窦性心律不齐不但正常而且健康。
我们的心脏是先有电兴奋后有机械收缩。心脏的电兴奋由右心房上方的窦房结首先发放电脉肿，窦房结活动的频率受自主神经（交感和速走）神经控制，就像中医讲的阴阳。交感兴奋时心率就快，迷走兴奋时心律就慢。白日、运动、激动、受惊吓、饮浓茶、咖啡时交感兴奋，窦房结的电活动就加快。安静、入睡时窦房结电活动就减慢。甚至一呼一吸，交感迷走就会交替兴奋，吸气时窦性心率就稍快，呼气时窦性心率就减慢。
因此窦性心律不齐是正常健康的表现，而非心律失常。
早搏很常见。很多人一生中都可能发生。早搏可毫无症状，体检或因其它病就诊时偶然发现。
早搏有无症状与早搏多少无关。我看过很多儿童早搏患者，24小时动态心电图记录早搏数1万至2万多，孩子们无一人有症状。但成年人有症状者很多，症状可能与早搏有关，也可能与焦虑有关。因对早搏不了解，或医生对早搏未做解释或者错误解释。
早搏可见于正常心脏，也更易见于心脏病的患者。但早搏不是独立的疾病，也不具有独立的风险。没有心脏病的早搏，最好的治疗是不用药、不治疗。有心脏病的早搏，应治疗基础心脏病而不治早搏。CAST研究显示，有心肌梗死、左心室功能受损的患者，越积极用抗心律失常药物，猝死越多。
早搏不要轻易被射频。一定慎重。
看到心电图上报告窦性心动过缓，有的患者也会紧张。有时冠心病、心绞痛或心肌梗死患者吃了β受体阻滞剂，心电图报告说心率每分钟53次或48次/分，患者无任何症状，但也不敢再吃药了，自己停药。实际上，心率的合理适度减慢是对心脏的保护。
人的一生，无论白天黑夜，工作或入睡，心脏都在不停跳动。心率慢一些，让心脏不过劳，有益于心脏的健康。大家都知道，长期坚持有氧运动的人更健康，他们的心率也比较慢。
值得注意的一个有趣现象是：无论是动物还是人，一生心跳似乎是“定数”。心率慢的寿命往往超过心率快的。老鼠心跳每分钟500次，寿命两年；乌龟心率每分种6次，可活八百年。
只要无不适的症状，心率静息时每分50+次，甚至47-48次不必紧张，不需用起搏器治疗。冠心病的患者用β受体阻滞剂后心率降至53次/分，偶尔47-48次/分，只要无不适感觉，别停药，也不需减量。
24小时动态心电图（HOLTER）很普及。心房颤动患者尤其无症状的老年患者，做Holter容易发现夜间有心跳的长间歇。如果一个长间歇是2秒，每分钟60秒，60除以2就是每分钟最慢心率30次；如长间歇为3秒，每分钟最慢心率就是20次；长间歇如为4秒，每分钟最慢心率就是15次。这些数字往往会令人焦急、紧张甚至惊恐。
过去长间歇2秒、3秒可能就会被植入起搏器。现在指南提出长间歇5秒（最慢心率12次/分）须植入起搏器。没有症状，夜间有长间歇，别盲目被起搏。
心电图或动态心电图上如报告为II度房室传导阻滞，要区分是I型还是II型。如为I型，又无临床症状，不需治疗。如为II型可能需要起搏治疗。
我看到不少动态心电图报告常把I型误报为II型，易误导过度起搏。如看到心电图报告为II度房室传导阻滞，又毫无症状，要找有经验的医生认真看看，别盲目接受起搏。
不止一次看到一些六、七十岁女患者，讲起病史，很认真地说自己被诊断冠心病三、四十年了，最近接受冠状动脉CT或冠状动脉造影正常。被戴上冠心病“帽子”的起因就是心电图当年报告有ST-T改变，结论是心肌缺血，心肌缺血就是冠心病。被打右派几年后还被平了反；被误扣上冠心病“帽子”，竟然一扣几十年？
中青年女性，如无高血压、糖尿病、血脂异常（30-40年前，肉蛋油糖都凭票供应，“三高”的人很少）、不吸烟、没有家族中早年患冠心病家族史，患冠心病的可能性较小。这些心电图上的ST-T改变不代表有心肌缺血和冠心病。
这些中青年女性常描述有胸闷、憋气甚至有夜间惊醒，自述濒死感，大多为焦虑惊恐症状。在“双心”门诊治疗后，疗效非常好。
这些中青年女性中不少人仅因为心电图报告的ST-T改变被CT、被造影，接受大量放射线。不仅花了钱，大量射线还带来一生癌症的风险。这是当前过度医疗的一个大风口！
超声心动图报告单上有时会写着很多术语，如：二尖瓣轻度关闭不全；三尖瓣轻度关闭不全；主动脉瓣轻度关闭不全等。上述这些情况是正常人可见的正常现象。就象家里的门关的再严也有空气能透过来，千万别紧张。
现在体检中CT用的较多，有些地方甚至很滥。CT体检报告常看到一些不同程度的冠状动脉斑块。如无症状，没有心绞病，别轻易进行造影和支架；必要时可做心电图活动平板运动试验评估。
如有胸痛胸闷症状，要找常年从事临床工作的医生好好分析一下是不是心绞痛。
如果在门诊碰到“三句半”——有胸痛，不典型，咋办？造影！动员造影，不必盲目马上住院。碰到这样的“三句半”，须谨慎决策。
冠状动脉CT发现肌桥，千万不要盲目接受支架或搭桥治疗。
急性心肌梗死千万不要犹豫，支架越快越好！得了急性心肌梗死或严重的不稳定性心绞痛，支架可挽救生命。
心绞痛虽稳定，但用药后心绞痛不能满意控制，支架有助于更好缓解心绞痛症状。
如心绞痛稳定，药物治疗后病情稳定，症状控制满意，不要轻意放支架，要找临床医生评估。
如心绞痛稳定，用药后症状消失或很少发生，做支架没有必要。
我完全不同意以下一些说法：
①“只要狭窄70％就置入支架”
体检冠状动脉CT发现70％左右或更轻的狭窄，没有症状或症状不典型，做心电图负荷试验，阴性，做支架意义不大，甚至带来风险。这种情况下支架可能比自身病变风险更大。
狭窄不到70％不需置入支架。但是，狭窄70％是否一定要置入支架，要认真评估患者临床症状决定。有无心绞痛？病情是不是稳定？狭窄血管供血的心肌范围？药物的疗效如何等等。
如病情稳定，药效好，狭窄血管不是主要大血管，不需置入支架。
②“不下支架随时会有危险”
需要注意的是，如病情稳定，下支架比不下支架危险！支架会扩破稳定斑块，斑块破裂血栓随之而来。支架、尤其药物支架本身是个长期有血栓风险的血管内金属异物。放多了风险更大。
③左主干、多支血管病变，又有糖尿病，“能搭桥也能支架，搭桥要开胸，支架不开胸”。
这是骗人的说法！这种情况搭桥的远期效果优于支架。
④“搭桥只管10年”
不对！用患者自身的乳内动脉搭桥，10年后95％的桥血管还通畅。保护好主干道（左主干），长治久安。
即使需用支架治疗，大多不应超过三个。需要三个或更多支架的患者，心内外科要进行会诊。左主干、前降支近端、多支血管有病变尤其有糖尿病者，搭桥手术远期效果优于支架。
美国的支架记录是在同一个患者做了27次手术，植入67个支架，这位支架医生已在监狱服刑。太多支架，太多风险；支架多，风险大。
“我常常讲，不是我们能做什么，关键是如何对患者更好。无论时代如何改变，医生以患者为中心的价值观不能改变。过度医疗伤害患者利益的同时，也伤害医生职业尊严！ '明智选择' 行动和提倡患者参与决策，体现以患者为中心，对于减少医疗资源浪费，提高医疗质量，进而实现医患和谐和社会和谐必将起到积极的作用。”
转自微信公号胡大一大夫，版权事务请与编辑联络
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